Появление болей при хроническом панкреатите

Опоясывающий характер

https://www.youtube.com/watch?v=qmBDBh9fdPs

Для острого панкреатита характерно возникновение болевых ощущений вскоре после воздействия на поджелудочную железу провоцирующего фактора: острой пищи, напитка или лекарственного препарата. Вначале несильные, боли быстро нарастают. Облегчение не приносит ни смена позы, ни попытка встать и походить по комнате.

Как правило, во время приступа панкреатита больные жалуются на боль в животе – точнее, верхней его части, что соответствует эпигастральной области. Неприятные ощущения могут смещаться к левому или правому подреберью. В редких случаях может возникнуть резкая боль за грудиной со смещением влево, охватывающая левую руку, спину или нижнюю челюсть, а иногда и все одновременно. Чтобы отличить ее от приступа стенокардии, потребуются интуиция и знания опытного врача.

При хроническом панкреатите характер болей изменяется. Они становятся периодическими, схваткообразными, разной интенсивности, но обычно очень сильными – порой настолько, что приводят к психическим расстройствам.

Особенно опасным признаком считается внезапное исчезновение боли, в особенности если до этого она была чрезвычайно интенсивной. Это говорит о том, что уже начался некроз тканей поджелудочной железы и больному срочно требуется хирургическое вмешательство.

При хроническом панкреатите происходят периодические приступы. Боль может быть ноющей, опоясывающей и отдавать в поясничный отдел спины и брюшину. Иногда спазм носит схваткообразный характер. Панкреатит всегда сопровождается дополнительными симптомами, которые свидетельствуют о воспалении поджелудочной железы. Если таким симптомом является сильная рвота, необходимо незамедлительно обратиться к врачу.

Опоясывающий панкреатит, когда боль ощущается в брюшной полости и в спине, и кажется, что болят даже почки, и мочеполовые органы. Возникает при большом охвате железы воспалительным процессом. Это – опасное состояние.

Важно помнить, что когда большая часть органа поражена воспалительным процессом, больной должен внимательно относиться к своему организму, к соблюдению диеты и ограничениям на целый ряд продуктов питания. При панкреатите следует навсегда отказаться от спиртного

Медики заметили, что большинство рецидивов и обострений панкреатита возникает именно после праздников

При панкреатите следует навсегда отказаться от спиртного. Медики заметили, что большинство рецидивов и обострений панкреатита возникает именно после праздников.

Где болит при панкреатите?

Локализация боли во время приступа зависит от поврежденной части поджелудочной железы. Точное расположение участка боли сами пациенты определить не могут, по мнению медиков, наиболее вероятный ее источник находится в эпигастральной области. Поджелудочная железа окружена большим количеством нервных окончаний, на которые оказывается давление при воспалении и отеке. Поэтому боль иррадиирует в различные органы.

Локализация боли во время приступа зависит от поврежденной части поджелудочной железы.

В заднем проходе

Нередко приступ панкреатита сопровождается вздутием живота и расстройством стула (запор или понос), провоцирующих боли в промежности. Плохо переваренные кусочки пищи служат причиной развития воспалительного процесса в прямой кишке и заднем проходе, в результате которого при испражнении и после дефекации возникают болезненные ощущения.

Межреберная невралгия

Спазм, по характеру напоминающий межреберную невралгию, возникает при воспалении хвостовой части поджелудочной железы. Отекший орган оказывает давление на нервные отростки, и боль локализуется в левом подреберье. При воспалительном процессе в головной части железы спазм отмечается в правой части брюшины с локализацией в правом подреберье. В зависимости от сопутствующих заболеваний боли могут быть различной интенсивности.

Непрерывные интенсивные спазмы в груди при панкреатите следует отличать от сердечных болей при стенокардии, характеризующихся волнообразностью.

Непрерывные интенсивные спазмы в груди при панкреатите следует отличать от сердечных болей при стенокардии, характеризующихся волнообразностью. При врачебном осмотре пациента отмечается усиление боли при пальпации поджелудочной железы.

В пояснице

Опоясывающие боли во время панкреатита при сдавливании нервных спинномозговых окончаний вызывают иррадиацию в поясничную область, крестец и промежность. Эти симптомы при отсутствии точного диагноза можно принять за проявления болезней почек и мочевыделительной системы.

Области живота

Воспалившаяся головка поджелудочной железы провоцирует возникновение боли в правом боку, которая усиливается при наличии камней или кисты.

Для острых приступов панкреатита характерны спазмы в левом боку с отдачей внизу живота. Болезнь усугубляется гнилостными процессами в кишечнике, возникающими на фоне недостаточного переваривания пищи, и чревата инфекционным заражением внутренних органов.

Ногах

При панкреатите в организме уменьшаются запасы кальция и других необходимых элементов, что способствует развитию заболеваний опорно-двигательной и нервной систем. Пациенты страдают мигренью, у них болят суставы в коленях и локтевых сгибах.

Какая появляется боль

Характер, сила боли и ее локализация зависит от местонахождения воспалительного процесса и вызываемых им изменений, поэтому нельзя точно указать место, где болит при панкреатите. По характеру боль вероятна тупая, ноющая, режущая, схваткообразная.

Патология может затрагивать всю железу или только ее часть, например, тело, головку, хвост. Если затронута головка, то болит справа под ребром, тело органа находится примерно «под ложечкой», патологический процесс затрагивающий хвост вызывает ноющую боль во всем левом боку.

Часто боли при остром панкреатите ощущаются вверху живота (под ложечкой), но возможна боль в подреберье (с любой стороны), или опоясывающая. В некоторых случаях дискомфорт, связанный с панкреатитом, воспринимаются больными как признаки нарушения сердечной функции.

Характеризуются они как пекущие, жгучие отдающие в область загрудины и распространяются на левую лопатку, левую руку и челюсть.

При остром течении заболевания боль возникает сразу после еды, поскольку механическое и химическое раздражение желудка и двенадцатиперстной кишки провоцирует выделение панкреатического сока, что и приводит к увеличению воспаления.

Боли при остром панкреатите вызваны химическим раздражителем, то есть возникают под действием ферментов, поэтому смена позы не приносит больному облегчение. Симптом усиливается, если человек ложится на спину.

При хроническом панкреатите боли не имеют отчетливой локализации и могут быть различной силы. Ухудшение состояния отмечается не так часто, как правило, после потребления тяжелой пищи или спиртного.

Ощущаются боли при хроническом панкреатите:

• в пояснице (могут иметь как опоясывающий характер, так и затрагивать только левую сторону спины и живота);
• в районе ребер слева;
• в среднем или верхнем квадрате живота;
• в спине (не распространяются на ближайшие зоны).

Боли редко при панкреатите возникают на голодный желудок

Если боль неожиданно стихла, особенно если она была очень выраженной, то это тревожный симптом, поскольку есть вероятность, что ткани железы омертвели. Основные симптомы заболевания:

• боли при панкреатите отмечаются после переедания или употребления тяжелой пищи, алкоголя, «голодные боли» появляются редко;
• рвота не облегчает состояние;
• диспепсические расстройства (диарея сменяется запором, повышенное газообразование);
• возможно повышение температуры тела.

Как проявляется боль при остром панкреатите

Острый приступ панкреатита — довольно распространенное проявление. Опасность заключается в том, что орган начинает переваривать не пищу, а себя. В случае отсутствия своевременной терапии, несоблюдения рекомендаций правильного питания развивается отек слизистых оболочек органа, воспаляется клетчатка вокруг железы, возможен некроз органа.

Распознать приступ острого панкреатита несложно.

Чаще всего жалобы пациента состоят в следующем:

• проявление острой боли в районе правого подреберья;
• болевые ощущения стихают при принятии лежачего положения;
• возникает тошнота, рвотные позывы;
• вздутие живота, метеоризм;
• головокружение;
• отмечается желтушность кожных покровов;
• снижение артериального давления;
• учащение сердцебиения.

Купирование боли в домашних условиях

При приступе резкой боли в области брюшины, безусловно, сразу следует вызвать врача. Облегчить приступ в домашних условиях поможет что-то холодное, положенное на живот. Это необязательно должен быть лёд. Подойдёт любой продукт из морозилки, который нужно завернуть в ткань. Дома можно принять препарат растительного происхождения – но-шпу и пить минеральную щелочную воду. Обезболивающие лекарства принимать не следует. Это помещает врачу поставить правильный диагноз. От еды следует отказаться полностью. Боль особенно сильна, если лежать на спине. Облегчение наступает если лечь набок и согнуть ноги в коленях.

Чем снять боль при панкреатите хроническом

Если диагноз твердо установлен, можно оказывать помощь дома самостоятельно. Хороший эффект оказывают ненаркотические аналгетики – Анальгин или производное изопропионовой кислоты – Ибупрофен.

Производное пиразолона Максиган является анальгетиком-спазмолитиком, оказывает эффективное комбинированное действие, подойдет для купирования болевого синдрома.

Для снятия боли при панкреатите можно использовать препараты атропина – Белластезин и Беллатаминал. Их побочные эффекты – сухость слизистых и учащенное сердцебиение.

Прием спазмолитиков миотропного действия (Дюспаталин, Но-шпа, Папаверин, Дротаверин) и нейротропного (Бускопан) снимает спазм, уменьшает боль и нормализует работу желудка.

Хорошо снимает спазм и боль таблетка нитроглицерина под язык.

Препараты, снижающие секрецию соляной кислоты: Омез и Омепразол (ингибиторы протонной помпы), Алмагель (антацид). Они также снимают болевые ощущения.

Циметидин и Фамотидин тоже уменьшают выделение кислоты в желудке путем блокирования выделения гистамина. Но за последнее время они стали использоваться гораздо реже из-за выраженного «синдрома отмены» при прекращении лечения данными препаратами.

Ферменты – Мезим и Мезим-форте, Энзистал, Панзинорм и Креон. Принимают по две таблетки три раза в день во время или после приема пищи. Можно запить щелочной минеральной водой.

Важно. Во время голодания прием противопоказан!. Эти средства стимулируют расщепление белков, жиров и углеводов

Ферментные препараты, содержащие в своем составе желчь – Фестал, Энзистал, Дигестал – не рекомендуются

Эти средства стимулируют расщепление белков, жиров и углеводов. Ферментные препараты, содержащие в своем составе желчь – Фестал, Энзистал, Дигестал – не рекомендуются.

Для улучшения моторики желудочно-кишечного тракта – Церукал и Мотилиум. Церукал также может использоваться для купирования тошноты и рвоты.

Щелочная минеральная вода – Боржоми, Ессентуки, Нарзан.

Липоевая кислота и витамины всех групп.

Фитотерапия: травы от боли при панкреатите

50 грамм измельченного корня цикория залить полутора стаканами кипятка. Настаивать два часа. Разделить на несколько приемов. Пить перед едой. Растворимый покупной цикорий можно использовать вместо кофе – он имеет отличный вкус. Помимо этого, обладает седативным эффектом.

По такому же рецепту приготовить настой из корня одуванчика.

Приготовить смесь из равного количества сухих цветков ромашки, сушеницы, календулы, зверобоя и хвоща. Одну чайную ложку смеси заварить стаканом кипятка. Разделить на несколько приемов. Пить перед едой.

Две чайные ложки семян тмина залить стаканом кипятка, настоять два часа, выпивать перед едой в течение дня.

Столовую ложку смеси из равных частей пустырника, бессмертника и календулы заварить стаканом кипятка. Принимать в течение суток перед едой.

Народные средства от боли при панкреатите

Хорошо действуют свежевыжатые соки из овощей с малым содержанием органических кислот.

Выжать сок из одной моркови и двух картофелин. Пить натощак по утрам в течение десяти дней.

50 мл картофельного сока пить утром до еды в течение десяти дней.

По такому же рецепту принимать тыквенный сок.

Сварить на воде овсяный кисель. Использовать как основное блюдо или пить по одной трети стакана трижды в день до еды.

Лечение боли при панкреатите

Боли при остром панкреатите достаточно ярко выражены, и именно они заставляют человека как-то на них реагировать. Лечение производится строго под наблюдением врача. Если при хронической форме панкреатита пациент уже знает как бороться с недугом или как унять боль (судя по предыдущим приступам), то в случае приступа острого панкреатита (особенно первичного) необходимо незамедлительно вызывать скорую. Следует отметить, что на извечный вопрос «чем снять боль при панкреатите?», есть простой ответ — холодом. Холод буд-то замораживает боль, унимая её

Опоясывающая боль при панкреатите часто наводит панику и рассеивает внимание, но если по каким либо причинам визит врача невозможен, необходимо сделать следующее:

Ограничить потребление пищи (вплоть до голодания) на 18-24 часа в период обострения (из питья – только щелочные минеральные воды или слабый чай без сахара).
Приложить холод (можно грелку со льдом) на область боли (от правого подреберья и до пупка). Ни в коем случае не греть область брюшины! Это может привести к отёку и сепсису, что нередко требует немедленного хирургического вмешательства.
В период обострения и пару дней после приступа рекомендуется капельница с раствором глюкозы или реосорбилактом (200-400 мл).
По прошествии первичного голодания больному непременно захочется кушать, так как воспалённая поджелудочная за неимением пищи для переваривания, начинает переваривать сама себя. В таком случае можно начинать понемногу кушать
Внимание! Сахар необходимо ограничить до рекордно малых доз, ведь потребление сахара сейчас может вызвать приступ снова. Но глюкоза организму все равно нужна, так что если не производились капельницы с глюкозой – слабый черный чай можно немного подсластить.
Исключите все мучное, жареное, жирное – т.е
все то, на что и так больной поджелудочной железе придётся потратить массу энергии, которой нет в ослабленном организме. Можно скушать одно отварное яйцо, кусочек вчерашнего (или подсушенного в тостере) хлеба, пару пластинок галетного печенья или пару сушек. Также весьма показан отвар из сухих яблок, сок запаренного изюма или чай из шиповника (лучше брать свежие плоды шиповника и запаривать их в термосе, нежели пить чай из пакетиков). Вышеуказанные отвары содержат витамин С и глюкозу (фруктозу), которая будет безвредна, но весьма необходима организму.
Через 3-4 дня при соблюдении режима питания общее состояние больного должно стабилизироваться. Тем не менее, следует и дальше придерживаться диеты с пониженным содержанием чистого сахара, обильным питьем и избеганием трудноусвояемой пищи

Во время или после каждого приёма пищи рекомендовано принимать ферментативный препарат (Мезим 10000, Панкреатин 8000, Фестал, Фестал Форте) по 1-2 таблетки в зависимости от дозировки (важно, чтобы дневная дозировка фермента не превышала 25 000).
Обязательно обратитесь к врачу-гастроэнтерологу для дальнейшего прохождения полного гастроэнтерологического обследования с последующим выявлением причины острого панкреатита. Не запускайте болезнь даже если Вам полегчает, ведь проблемы с поджелудочной железой могут быть первой ступенью к развитию сахарного диабета.

Боли при хроническом панкреатите менее выражены, чем при остром. Такие боли пациенты гастроэнтерологов характеризуют как тупые, волнообразные (схватит-отпустит), усиливающиеся после приёма пищи. Может отдавать в различные точки брюшины, но чаще всего «ноет» под левым ребром. Боли при хроническом панкреатите — не первичная, а уже вторичная проблема, так как возникают они на фоне желчекаменной болезни, заболеваний кишечника и двенадцатиперстной кишки, гепатитов В и С, паротита (свинки), поражения кишечника гельминтами, а также на фоне длительного и постоянного приёма алкоголя (более 50 грамм крепкого алкоголя и более 80 сухого вина в день). Негативное воздействие на поджелудочную также оказывает постоянное употребление газированных вод и шипучих напитков, вызывая постоянное воспаление панкреаса, осложнённое постоянным вздутием живота, а постепенно и цирроз тканей железы. При хронической форме панкреатите боли появляются не всегда, а только тогда, когда происходят огрехи в питании. Именно поэтому, если у Вас хронический панкреатит, стоит придерживаться правильной диеты. А именно:

• Умеренное употребление продуктов с большим содержанием «сложного» сахара: шоколад, пирожные и конфеты, мучные изделия.
• Газированные напитки и концентрированные соки, охлаждённые шипучие напитки.
• Жаренная, жирная и острая пища.
• Не стоит злоупотреблять приправами.

• Творог при панкреатите, холецистите и гастрите: рецепты блюд
• Капуста при панкреатите: квашеная, морская, цветная, пекинская, тушеная, брюсельская

Лечение

Чтобы не спровоцировать усиление приступа, в первые несколько дней после его начала пациент находится на голодной диете. Разрешен прием щелочной минеральной и питьевой воды без газа и некрепкого отвара шиповника. Постепенно в меню вводят различные протертые супы, кисели и каши. Одновременно ведется прием лечебных препаратов, купирующих боль и способствующих восстановлению функций поджелудочной железы.

Медикаментозное

Для купирования боли используются спазмолитические препараты, снижающие тонус мышц (таблетки Дротаверина, Но-шпы). Симптомы воспаления помогают снять обезболивающие и жаропонижающие средства (Парацетамол, Ибупрофен). Прием диуретиков способствует устранению отека (Фуросемид, Лазикс).

Предупреждение развития инфекционного заражения проводится с помощью антибиотиков пенициллинового ряда или цефалоспоринов. Важным направлением терапии хронического панкреатита является нормализация выработки поджелудочной железой необходимых ферментов. При их недостатке используют препараты Панзинорм, Фестал, Креон, Панкреатин.

Действия при болях в поджелудочной железе

В том случае, когда возникает предположение о том, что причиной боли становится воспаление поджелудочной железы (панкреатит) или разрушение ее ткани (панкреонекроз) оказание помощи должно начинаться незамедлительно.

Необходимо немедленно обратиться за медицинской помощью, и до консультации врача рекомендуется:

полное исключение любой пищи, как минимум на 24 часа – отсутствие нагрузки на клетки поджелудочной железы помогает затормозить выработку ферментов и разгрузить орган;

нужно положить на область живота (околопупочную область) холодную грелку или пузырь со льдом – это замедляет развитие отека в воспаленной поджелудочной железе;

прием щелочной минеральной воды улучшает условия оттока желчи и секрета поджелудочной железы – за сутки больной должен выпить не менее 2 литров жидкости без газа;

назначение спазмолитиков, желательно в виде инъекции, помогает снять спазм сфинктера общего желчного протока и восстановить поступление панкреатического сока в просвет кишечника – вероятность процесса аутолиза ткани поджелудочной железы уменьшается в несколько раз.

Любые другие лекарственные препараты и методы лечения поджелудочной железы могут назначаться только квалифицированным врачом, при этом при остром панкреатите лечение обязательно должно проводиться в стационаре. При обострении хронического панкреатита необходимость госпитализации зависит от тяжести состояния пациента и выраженности болевого приступа.

Как проходит обследование

Диагностика и лечение панкреатита находятся в компетенции гастроэнтеролога. Для вынесения диагноза врач собирает анамнез, проводит осмотр и назначает диагностические процедуры.

Осмотр врача

Процедура включает оценку состояния кожных покровов, глазных склер, языка, работы слюнных желез. Затем пациента помещают на кушетку и проводят пальпацию и простукивание для выявления объективных симптомов панкреатита:

• симптом Мюсси-Георгиевского, или френикус-симптом – болезненные ощущения при надавливании кончиками пальцев в области над левой ключицей – там, где между ножками кивательных мышц проходит диафрагмальный нерв;
• чувствительность в зоне Шоффара – в области проекции головки поджелудочной железы, на 5-6 см выше и правее пупка;
• симптом Губергрица-Скульского – болезненность проявляется в зоне проекции тела поджелудочной железы, чуть левее зоны Шоффара;
• болезненность в зоне Мейо-Робсона – левый реберно-позвоночный угол – область расположения хвоста поджелудочной железы;
• симптом Дежардена – чувствительность в точке, расположенной на 5-6 см над пупком по линии, соединяющей пупок и подмышечную впадину; как и зона Шоффара, точка является проекцией головки поджелудочной железы;
• гипотрофический признак Гротта – недостаток подкожно-жировой клетчатки в области проекции железы;
• геморрагический симптом Тужилина, или симптом «красных капелек», проявляется в виде мелких бордовых высыпаний или коричневой пигментации над областью железы;
• симптом Кача – болезненность при пальпации на выходе отростков нервов на уровне грудных позвонков: 8-9-го – слева, 9-11 – справа.
• симптом Воскресенского – при увеличении поджелудочной железы с отеком клетчатки пульс брюшной аорты не прощупывается.

Вместе с опросом пальпация позволяет определить наличие диспептических явлений со стороны пищеварительного тракта: метеоризма, отрыжки, тошноты, диареи, запора.

Внимание! Признаком хронического панкреатита может быть выраженная потеря веса. Она развивается вследствие нарушения процесса переваривания пищи на фоне снижения секреторной функции железы и дефицита ферментов

Сопровождается повышенной сухостью кожи, анемией, головокружением.

Диагностические процедуры

Лабораторные методы диагностики:

• общий анализ крови выявляет признаки воспаления – высокий уровень лейкоцитов, пониженный СОЭ;
• биохимический анализ крови определяет уровень панкреатических ферментов – амилазы, щелочной фосфатазы, а также пигмента билирубина;
• анализ мочи показывает остаточное содержание ферментов амилазы и диастазы;
• беззондовые методы диагностики оценивают активность пищеварительного процесса введением субстратов для ферментов поджелудочной железы с последующим отслеживанием их усвоения;
• анализ кала на паразитов проводят по необходимости.

Инструментальный набор методик:

• УЗИ – определяет форму и размеры органа, наличие уплотнений и фиброзных участков;
• гастроскопия — оценивает степень воспаления стенок желудка и двенадцатиперстной кишки;
• рентгенография и ее разновидность – эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография – помогают обнаружить в протоках скопления сгустков или камней, вызывающих закупорку;
• зондовые методы определения внешнесекреторной функции железы – секретин-панкреозиминовый тест, тест Лунда;
• КТ или МРТ позволяет оценить степень некроза тканей у тяжелых пациентов;
• лапароскопия используется в сложных случаях для визуальной оценки и биопсии тканей.

Механизм возникновения боли

Воспалительные процессы, изменение структуры оболочки, закупорка протоков влияют на появление болей. Возникновение опухолей, рубцов мешает оттоку панкреатического сока из поджелудочной железы. Это, в свою очередь, повышает давление в протоках и приводит к нарушению кровоснабжения тканей. Воспаление вызывает увеличение нервных окончаний и повреждение оболочек нервов, что сопровождается болевыми ощущениями. При возникновении панкреатической боли следует обратиться к гастроэнтерологу. Именно он поможет определиться с причинами заболевания и поставит диагноз. Дальнейшее лечение будет проходить под его наблюдением. В сложных случаях лечебным процессом руководит хирург.

Методы обследования и профилактики возникновения заболеваний поджелудочной

Профилактика возникновения обострений при панкреатите является достаточно простой. Также как и профилактика возникновения самого заболевания.

Для предупреждения развития воспаления поджелудочной следует не только придерживаться здорового питания, но и соблюдать режим дня. Не рекомендуется осуществлять прием пищи в ночное время, это связано с тем, что в этот период суток орган переходит в замедленный режим функционирования.

Не следует употреблять в пищу фаст-фуд, также нужно уменьшить потребление алкоголя, жирной и жареной пищи. Использовать в пищу желательно отварное и запеченное мясо. Дополнительно требуется ограничить потребление мучных изделий и сладкого.

Перед тем как принять участие в застолье требуется для облегчения работы организма принять ферментативные препараты, в которых содержится амилаза – один из основных ферментов вырабатываемых поджелудочной.

Для того чтобы своевременно обратиться за помощью и выявить наличие недуга в организме нужно знать какие первые признаки имеет болезнь.

Такими признаками являются следующие:

• острая или ноющая боль в области живота;
• опоясывающая боль в области поясницы;
• появление чувства тошноты и рвотных позывов;
• появление отвращения к любой пище;
• возникновение вздутия живота;
• изменение цвета кожных покровов;
• снижение артериального давления;
• увеличение частоты сердечных сокращений.

При возникновении подозрения на панкреатит или при появлении первых признаков заболевания следует провести комплексное обследование для установки точного диагноза.

При проведении диагностики применяются следующие методы обследования:

1. Проведение лабораторного анализа крови.
2. Биохимический анализ крови. Этот анализ позволяет выявить уровень амилазы в составе крови.
3. Рентген органов брюшной полости.
4. Фиброгастродуодениоскопия. Использование этой методики позволяет установить наличие язв и новообразований, помимо этого метод позволяет получить для анализа желудочный сок больного.
5. Лапароскопия. Метод позволяет в случае необходимости взять материал для биопсии. Биопсия дает возможность выявить наличие раковых клеток при наличии подозрений на развитие рака.
6. Компьютерная томография – проводится в случае выявления опухоли поджелудочной железы.

Одним из наиболее распространенных методов выявления патологии является УЗИ.