Терминальные состояния

Диагностика терминального состояния

Патология диагностируется реаниматологом-анестезиологом. Больного осматривают кардиолог и другие врачи, которые занимаются лечением основного заболевания. Для установления и подтверждения диагноза проводят физикальное обследование, анализ крови на кислотно-щелочную среду, а также анализируют данные анестезиологического монитора, демонстрирующего показатели артериального давления, сатурации, сердечного ритма и дыхания. В некоторых случаях выполняют инвазивную тонометрию. Чтобы выявить причину терминального состояния, больного могут направлять на такие обследования как: компьютерная томография, лапароскопия, рентгенография, сцинтиграфия, ультразвуковое исследование.

2.2. Фазы терминального состояния

1. Преагональное состояние.

Это этап умирания, состояние, которое предшествует агонии и характеризуется развитием торможения в высших отделах центральной нервной системы.

Проявления:

  • сумеречное сознание (помрачнение сознания);
  • нарушение деятельности центральной нервной системы (сопор или кома);
  • низкое артериальное давление;
  • слабый и частый пульс (пульс на периферических артериях отсутствует, но пальпируется на сонных и бедренных артериях);
  • аритмия;
  • расстройство дыхания;
  • бледность;
  • резкое понижение температуры тела.

В тех случаях, когда организм имеет возможность включить различные компенсаторные механизмы (например, при кровопотере), преагональное состояние может достигать нескольких часов, даже если лечебная помощь не проводилась.

2. Терминальная пауза

Следующий этап умирания. Развивается вслед за преагональным состоянием. Продолжается 1-4 минуты.

Проявления:

  • дыхание прекращается;
  • развивается брадикардия (нарушение сердечного ритма), иногда асистолия (прекращение деятельности сердца). Через 4-5 с после остановки сердца происходит потеря сознания (отсутствует реакция пострадавшего на звуковой или тактильный раздражитель – окрик, похлопывание по щеке);
  • исчезает реакция зрачка на свет, зрачки расширяются.

3. Агония

Этап умирания, который связан с активизацией компенсаторных механизмов, направленных на борьбу с угасанием жизненных сил организма. В большинстве случаев предшествует наступлению смерти.

Проявления:

  • давление и пульс не определяются;
  • терминальное (агональное) дыхание с характерными редкими, короткими, глубокими судорожными дыхательными движениями, иногда с участием скелетных мышц;
  • либо слабые редкие дыхательные движения малой амплитуды;
  • исчезает болевая чувствительность;
  • краткое восстановление, а затем потеря сознания;
  • дыхание становится затруднённым и хриплым, в бронхах скопливается слизь, которая не может быть выведена из-за ослабления соответствующих мышечных механизмов, что вместе с накоплением отечной жидкости в лёгких, при невозможности отхаркивания, делает дыхание клокочущим (предсмертное хрипение). Агональное дыхание продолжается после наступления смерти в течение ещё 15-20 секунд.

4. Клиническая смерть

Обратимый этап умирания, переходный период между жизнью и смертью.

Проявления:

  • прекращается деятельность сердца и дыхания;
  • полностью исчезают все внешние признаки жизнедеятельности организма.
  • зрачки расширены;
  • кожные покровы холодные;
  • рефлексов нет.

При этом гипоксия (кислородное голодание) не вызывает необратимых изменений в наиболее к ней чувствительных органах и системах. Данный период терминального состояния, за исключением редких и казуистических случаев, в среднем продолжается не более 3-4 минут, максимум 5-6 минут (при исходно повышенной или нормальной температуре тела).

Однако иногда терминальный период бывает таким длительным и тяжёлым, что в коре головного мозга развивается состояние необратимости, когда реанимационные мероприятия оказываются бессмысленными и оживление человека невозможно даже после нескольких секунд клинической смерти.

Биологическая (истинная) смерть

Необратимое прекращение физиологических процессов в клетках и тканях.

Проявления:

  • отсутствие реакции глаза на раздражение (надавливание);
  • помутнение роговицы, образование треугольников высыхания (пятен Лярше);
  • появление симптома «кошачьего глаза»: при боковом сдавливании глазного яблока зрачок трансформируется в вертикальную веретенообразную щель (появляется этот признак через 30-40 мин);
  • в дальнейшем обнаруживаются трупные пятна (багрово-синюшное окрашивание кожи в виде пятен с неровными краями за счет стекания и скопления крови в низкорасположенных участках тела. Формируются через 1,5-2 ч после остановки сердца);
  • охлаждение тела (температура тела падает на 1° за 1 ч при температуре окружающего воздуха 16-18°С);
  • затем возникает трупное окоченение (своеобразное уплотнение и укорочение скелетных мышц, создающее препятствие для пассивного движения в суставах. Начинается с мышц лица и верхних конечностей, затем переходит на туловище и нижние конечности. Проявляется через 2-4 ч после прекращения сердцебиения) ит.д.

Возвращение человека к жизни из состояния биологической смерти невозможно.

Осложнения реанимации

Переломы ребер и грудины, разрывы печени, селезенки, желудка, аорты, гемо- и пневмоторакс; аспирация желудочного содержимого.

При медикаментозной стимуляции сердечной деятельности и невозможности пунктировать в вену адреналин, атропин и лидокаин вводят эндотрахеально в двойной дозе 10 мл 0,9% раствора хлорида натрия.

Во время реанимации недопустимо подкожное и внутримышечное введение любых лекарственных средств.

Препараты кальция (10% -ный раствор хлорида или глюконата) применяют только в случаях, когда клиническая смерть наступила на фоне гипокальциемии, гиперкалиемии или от передозировке антагонистов кальция.

В раннем постреанимационном периоде необходимо обеспечить адекватное дыхание и кровообращение; купировать судороги, гипертермии, отек мозга устранить нарушения гомеостаза и реологии крови.

Лечение терминального состояния

Объем циркулирующей крови восполняют коллоидными растворами (реополиглюкин, волюлайт). Для стабилизации гемодинамики вводят вазопрессоры (допамин и норадреналин), а для остановки патологического свертывания крови – гепарин. Неадекватные иммунные реакции подавляют гормональными препаратами. Чтобы восстановить нервно-мышечную проводимость, назначают прозерин. Кислотно-щелочной баланс корректируют инфузиями натрия гидрокарбоната. Медикаментозную схему дополняют солевыми растворами и мочегонными средствами. Судороги купируют бензодиазепинами и миорелаксантами. Больного подключают к аппарату искусственной вентиляции легких. При блокадах внутрисердечной проводимости устанавливают кардиостимулятор.

Классификация

Терминальные состояния разделяются специалистами на несколько разновидностей в зависимости от имеющихся критических нарушений, степени выраженности нарушений жизненно важных функций и предполагаемых прогнозов на выживание больного. Выделяется 7 основных типов терминальных состояний:

  • Шок IV степени – развивается на фоне циркуляторной дисфункции, сопровождается ухудшением поступления крови в ткани и протекает с нарушениями функций нескольких органов или систем. Состояние может вызываться острой кровопотерей, значительным обезвоживанием, тяжелыми нарушениями функций сердца, адреногенитальным синдромом, тиреотоксическим кризом, аллергическими реакциями, интоксикациями и генерализованными инфекциями. Основным проявлением этой степени шока становится централизация сосудистой деятельности.
  • Терминальная кома. Это состояние сопровождается сильнейшим угнетением стволовых структур мозга и центральной нервной системы. В большинстве случаев приводит к развитию полиорганной недостаточности. Если больному не оказываются реанимационные мероприятия, то терминальное состояние приводит к клинической и биологической смерти.
  • Коллапс. Это терминальное состояние сопровождается резкой коронарной недостаточностью и снижением тонуса сосудистых стенок, уменьшением объема циркулирующей крови и сердечного выброса. В результате ткани недополучают обогащенную кислородом кровь, мозг страдает от резкой гипоксии и происходит снижение практически всех функций организма. Критическая артериальная гипертензия может провоцироваться тяжело протекающими острыми инфекциями, передозировками средств для снижения давления, ганглиоблокаторов и инсулина, сердечными и абдоминальными патологиями. При отсутствии неотложной помощи у больного останавливается ток крови и наступает клиническая, а затем и биологическая смерть.
  • Терминальная пауза. Это критическое состояние сопровождается задержкой дыхания на 2-4 минуты. Оно приводит к резкому замедлению пульса, адинамии, отсутствию рефлексов, невозможности определения артериального давления. При отсутствии правильной диагностики может приниматься за клиническую смерть.
  • Преагональное состояние. Эта разновидность терминальных состояний приводит к угнетению дыхания, сознания и снижению кровенаполнения тканей обогащенной кислородом кровью. Продолжительность этих нарушений взаимосвязана с причиной их развития. Если преагония провоцируется массивным кровотечением, то терминальное состояние может длиться несколько часов, а в случае тяжелых хронических заболеваний – около суток. При несовместимых с жизнью травмах (например, размозжении головного мозга или значительных травмах сердца) это терминальное состояние не развивается, и пострадавший погибает сразу же.
  • Агония. Это критическое угнетение жизненно важных функций характеризуется проявлениями последней вспышки процессов жизнедеятельности. У больного на непродолжительный период восстанавливается коронарная и дыхательная активность, незначительно компенсируется коллапс, стабилизируется сознание на несколько минут.
  • Клиническая смерть. Это терминальное состояние является переходным состоянием между жизнью и биологической смертью. Оно сопровождается остановкой кровообращения, пульса, дыхания, сознания и длится около 3-5 (иногда 7) минут. В условиях выраженной гипотермии сохранение жизнедеятельности может продлеваться до 30-40 минут. Предотвращение биологической смерти обеспечивается только своевременным проведением реанимационных мероприятий.

10.1. Терминальные состояния

Под терминальным
состоянием подразумевают этапы умирания
организма, когда вследствие воздействия
разнообразных патологических процессов
резко угнетается скоординированная
деятельность жизненных функций органов
и систем, поддерживающих гомеостаз.

Причины, вызывающие
терминальное состояние, самые
разнообразные: тяжелые сочетанные
травмы, острая кровопотеря, воздействие
высоких и низких температур, электротравма,
тяжелая острая интоксикация, нарушение
коронарного кровообращения и др.

В развитии
терминального состояния выделяют три
стадии: преагония, агония и клиническая
смерть.

Преагональное
состояние –
этапумирания, который
характеризуется нарушением центральной
нервной системы. Характеризуется
двигательным возбуждением, учащением
пульса и дыхания (действие защитных
механизмов). Вслед за фазой возбуждения
развивается кома. Пораженный резко
заторможен, сознание теряется, кожные
покровы бледные, резко выраженный
акроцианоз, свидетельствующий о нарушении
периферического кровообращения. Глазные
рефлексы сохранены, дыхание поверхностное,
частое, пульс нитевидный или не
определяется. Нарушения гемодинамики
приводят к выраженному кислородному
голоданию и ацидозу.

Агональное
состояние.
В этой стадии терминального
состояния артериальное давление не
определяется, пульс с трудом прощупывается
на сонных артериях. Тоны сердца глухие,
едва прослушиваются, дыхание аритмичное,
судорожное. Глазные рефлексы отсутствуют.
Агональное состояние может продолжаться
от нескольких минут до нескольких часов
и заканчивается клинической смертью.

Клиническая
смерть
сопровождается полным
прекращением кровообращения и дыхания,
но необратимых изменений основной
части клеток головного мозга еще не
наступает. Этот срок не превышает 5-6
минут, позже следует необратимое
состояние организма и начинается
истинная, или биологическая, смерть.
Для клинической смерти характерно
расширение зрачков, отсутствие реакции
их на свет, изменение окраски кожи
(цианоз или резкая бледность), клонические
и тонические судороги. Продолжительность
жизни исчисляется несколькими минутами.

Своевременное
проведение реанимационных мероприятий
позволяет добиться восстановления
сердечной деятельности, дыхания и
функции ЦНС и предупредить биологическую
смерть.

Наука об оживлении
организма называется реаниматологией.

Сердечно-легочная
реанимация включает следующие мероприятия:

  • восстановление
    проходимости дыхательных путей;

  • создание
    адекватной вентиляции лёгких;

  • поддержание
    кровообращения путем непрямого массажа
    сердца;

  • введения
    медикаментозных средств, записи
    электрокардиограммы,
    дефибрилляция сердца;

  • проведение
    интенсивной терапии в после реанимационном
    периоде, направленной
    на поддержание и стабилизацию жизненно
    важных функций
    организма.

Первые
три этапа могут быть проведены
немедицинским персоналом,
имеющим соответствующие навыки. Четвертый
и пятый
этапы осуществляют главным образом
врачи специализированных служб скорой
медицинской помощи и отделений
анестезиологии-реанимации.

Сердечно-легочная реанимация.

Первичная реанимация включает три этапа «ABC»:

«А» (airway) — восстановление и поддержание проходимости дыхательных путей;

«B» (breathing) – искусственная вентиляция легких;

«C» (circulation) – непрямой массаж сердца.

«А». Восстановление и поддержание проходимости дыхательных путей:

1. Уложить больного на твердую горизонтальную поверхность.

2. Туалет ротовой полости, ротоглотки.

3. Тройной приём Сафара. Запрокидывание головы (исключение травма шейного отдела позвоночника), выдвижение нижней челюсти, приоткрывание рта (у 30% пациентов закупорка носовых проходов).

4. Использование дополнительных устройств при неэффективности тройного приёма (воздуховод и др.).

5. Приём Хеймлика. Удары по спине в межлопаточной области или резкий толчок в эпигастральную область. Показание: обструкция дыхательных путей инородным телом. Толчок в эпигастральную область нельзя проводить детям (риск повреждения внутренних органов) и беременным.

«В». ИВЛ — активное вдувание воздуха в легкие пострадавшего при помощи методов «рот в рот», «рот в нос», мешком через маску и др.

1. Время вдоха 1-1,5 сек.

2. Вдох сопровождается поднятием передней грудной стенки, а не брюшной стенки.

3. Даётся возможность пассивному выдоху.

4. Соотношение вдуваний воздуха к компрессиям грудной клетки 2:15, в не зависимости от количества реаниматоров.

«C». Непрямой массаж сердца.

1. Максимальная компрессия на нижнюю треть грудины.

2. Глубина давления 4-5 см или около 30% передне-заднего размера грудной клетки.

3. Техника: взрослым — двумя руками, детям до года – большими пальцами обеих рук, детям 1-8 лет – одной рукой; плечи должны находиться прямо над сомкнутыми руками; руки в локтях нужно держать прямыми.

4. Частота компрессий не зависимо от возраста 100 в минуту.

Критерии эффективной сердечно-легочной реанимации:

1. Поднятие передней грудной стенки при вдувании.

2. Наличие пульсации на магистральных артериях при компрессиях.

Реанимационные мероприятия начинаются при остановке кровообращения и (или) при остановке дыхания. Сердечно-легочная реанимация проводится до восстановления спонтанного (самостоятельного) кровообращения (появления пульса на магистральных артериях) или констатации биологической смерти, время проведения не менее 30 минут.

Кроме стандартного комплекса мероприятий сердечно-легочная реанимация может включать в себя также дефибрилляцию и использование лекарственных препаратов.

Дефибрилляция.

Показание: фибрилляция желудочков.

1. Для уменьшения электрического сопротивления электроды смазываются гелем или используется марлевая салфетка, смоченная солевым раствором.

2. Один электрод (ложки, гашетки, paddles) (sternum) устанавливается по правой окологрудинной линии ниже ключицы, другой (apex) – по средней подмышечной линии слева на уровне верхушки сердца.

3. Электроды сильно прижимают к грудной клетки (сила давления 10 кг).

4. Во время дефибрилляции никто не должен прикасаться к кровати.

5. Сила энергии 200, 300, 360 Дж.

6. Проводится разряд.

7. После дефибрилляции продолжаются сердечно-легочная реанимация, оценка наличия собственного ритма проводится только через 2 минуты.

Введение лекарств.

Доступы: внутривенный, внутрикостный, эндотрахеальный. Внутрисердечный не используется (повреждение коронарных сосудов, пневмоторакс, тампонада сердца).

Медикаментозная терапия эффективна только при эффективном массаже и ИВЛ.

Используемые лекарства: адреналин, атропин, сода, амиодарон, лидокаин.

Возможные осложнения сердечно-легочной реанимации:

1. Непрямого массажа сердца: переломы ребер, повреждения внутренних органов (легких, печени, желудка).

2. ИВЛ: перерастяжение желудка воздухом, приводящее к рвоте и аспирации.

Профилактика переполнения желудка воздухом:

1. Следить, чтобы во время вдувания поднималась грудная клетка, а не живот.

2. Вдох следует делать медленно (с целью снижения давления на вдохе).

3. Между вдохами необходимо давать легким полностью спадаться.

К какому врачу обратиться?

Все признаки терминальных состояний – артериальная гипотония, нарушения пульса, затрудненность дыхания – указывают на необходимость вызова врача-реаниматолога или бригады скорой помощи. В условиях стационара больному проводятся анализы крови, физикальное обследование и исследования, необходимые для выявления первопричин терминальных состояний (рентгенография, КТ и пр.).

Терминальные состояния сопровождаются критическим нарушением жизненно важных функций организма и отличаются высоким риском наступления клинической и биологической смерти. В зависимости от характера и степени выраженности проявлений выделяют 7 основных разновидностей этих состояний. При их развитии больной нуждается в оказании незамедлительной квалифицированной помощи.

Лекция преп. И. В. Рогозиной на тему «Терминальные состояния»:

Онлайн-курсы СПбГУ, проф. М. И. Гурьянов рассказывает о терминальных состояниях:

Симптомы клинической и биологической смерти

Клиническая смерть – это обратимый процесс, появившийся внезапно или после серьезного заболевания, и требующий срочной медицинской помощи. Признаки клинической смерти, проявляющиеся в первые минуты:

НаименованиеОписание симптомов
КомаПотеря сознания, отсутствие рефлекторных реакций на различные раздражители (крик, свет, запах нашатырного спирта), расширение зрачков, изменение роговицы глаза.
 Остановка дыханияОтсутствие движений грудной клетки.
АсистолияОтсутствие пульса, на ЭКГ изображается изолиния, не слышно сердечных сокращений при прослушивании фонендоскопом.

Если человек находится в коме, присоединен к аппарату искусственной вентиляции легких (ИВЛ), а зрачки расширены из-за действия медикаментозных препаратов, то клиническую смерть можно определить только по результатам ЭКГ.

При оказании своевременной помощи, в течении первых 5 минут, можно вернуть человека к жизни. Если же оказать искусственную поддержку кровообращения и дыхания позже, то можно вернуть сердечный ритм, но человек никогда не придет в сознание. Это связано с тем, что клетки головного мозга погибают раньше, чем нейроны, отвечающие за жизнедеятельность организма.

У умирающего лежачего больного проявления признаков перед смертью может и не быть, но при этом клиническая смерть будет зафиксирована.

Биологическая или истинная смерть — это необратимое прекращение функционирования организма. Биологическая смерть наступает после клинической, поэтому все первичные симптомы схожи. Вторичные симптомы проявляются в течение 24 часов:

  • охлаждение и окоченение тела;
  • высыхание слизистых оболочек;
  • появление трупных пятен;
  • разложение тканей.

Основные правила проведения закрытого массажа сердца

  1. Больной должен находиться в горизонтальном положении на твердой основе (пол, функциональная кровать) для предупреждения возможности смещения его тела под усилением рук реаниматора.
  2. Зона приложения силы рук реанимирующего располагается на нижней трети грудины, по средней линии. Реанимирующий может находиться с любой стороны больного.
  3. Для проведения массажа кладут одну ладонь на другую и производят давление на грудину; руки массирующего должны быть выпрямленными в локтевых суставах и располагаються так, чтобы давление производило только запястье.
  4. Компрессия грудной клетки производится за счет тяжести туловища реанимирующего. Глубина прогиба грудной клетки должна составлять 5–6 см.
  5. Продолжительность одной компрессии грудной клетки – 0,5 с. Темп массажа – 100–120 массажных движений в минуту. В интервалах руки с грудины не снимают, пальцы остаются приподнятыми, руки полностью выпрямлены в локтевых суставах.

При проведении реанимационных мероприятий после двух быстрых нагнетений воздуха в легкие больного производится 30 компрессий грудной клетки, т. е. соотношение «вентиляция:массаж» равняется 2:30. Обязательным условием проведения массажа сердца является постоянный контроль его эффективности.

Рисунок 4 — Наружный массаж сердца

9.1. Определение понятий «терминальные состояния», «реанимация».

Терминальные
состояния (лат. terminalis
– относящийся к концу, пограничный) –
состояния, пограничные между жизнью и
смертью.

К понятию терминальное
состояние

относится умирание, протекающее в
несколько стадий – предагония, агония,
клиническая смерть, а также начальный
пост реанимационный период. При умирании
в результате нарушения функции органов
жизнеобеспечения (дыхание, кровообращение)
развивается кислородное голодание
(гипоксия). Она развивается от
недостаточности кровообращения. Гипоксия
приводит к нарушению гомеостаза. Причины
развития гипоксии различны – нарушение
функции сердца, дыхательной системы,
головного мозга.

Поражение сердца
является непосредственной причиной
недостаточности или прекращения
кровообращения во всех тканях и органах
человека.

Терминальное
состояние при нарушении функции
дыхательной системы может развиваться
вследствие поражения органов дыхания,
изменения газовой среды, поражения
транспорта кислорода и тканевого
дыхания.

Нарушение
регулирующей и управляющей функции

головного мозга возникает вследствие
угнетения дыхательного центра в
результате заболевания или травмы
мозга. Процесс умирания постепенно
захватывает все системы организма.

При внезапной
остановке кровообращения (электротравма,
острая коронарная недостаточность,
острый инфаркт миокарда) продолжительность
предагонального и агонального периода
уменьшается.

В предагональный
период постепенно в нисходящем порядке
нарушаются функции головного мозга. У
больного пульс в начале учащается, а
затем урежается. Артериальное давление
(АД) прогрессивно снижается, отмечается
кратковременная двигательная активность,
потеря сознания. Предагональный период
переходит в кратковременную терминальную
паузу, которая длится от 1 до 4 минут. У
больного прекращается дыхание, зрачки
становятся широкими, не реагирующими
на свет, сохраняется брадикардия.

В этот период
головной мозг уже не функционирует, но
готов восстановиться при усилении
кровоснабжения.

Терминальная пауза
переходит в агонию. У больных появляется
судорожное, короткое агональное дыхание,
но оно не обеспечивает головной мозг и
другие органы необходимым количеством
кислорода. Агония завершается последним
вдохом или последним сокращением сердца.
При внезапной остановке сердца агональные
вдохи могут продолжаться несколько
минут на фоне отсутствующего кровообращения.

Агония переходит
в следующую стадию терминального
состояния – клиническую смерть.

Все стадии
терминального состояния обратимы, если
вовремя начать реанимационные мероприятия.

Реанимация –
(лат. re
– приставка, означает повторение,
возобновление + animation
– оживление) комплекс мероприятий,
направленных на восстановление угнетённых
или угасающих жизненных функций
организма.

Реанимация включает
комплекс мероприятий на восстановление
дыхательной функции (с помощью
искусственной вентиляции лёгких) и
сердечно-сосудистой (при проведении
непрямого массажа сердца, дефибрилляции,
лекарственной терапии). Реанимационные
мероприятия, проводимые в стадии
клинической смерти, восстанавливают
минимальное кровоснабжение головного
мозга, предупреждая его гибель.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *