Эмфизематозная грудная клетка: причины, симптомы, диагностика и лечение

Профилактика

Как предотвратить деформацию грудной стенки? Для этого необходимо оберегать органы дыхания от вредных воздействий. Врачи-пульмонологи советуют придерживаться следующих рекомендаций:

• полностью отказаться от курения;
• избегать воздействия аллергенов, пыли и токсичных газов;
• при работе на вредном производстве регулярно проходить медосмотры;
• своевременно излечивать воспалительные бронхолегочные заболевания.

При систематическом кашле, хрипах в груди и затруднениях дыхания необходимо срочно обращаться к врачу. Это поможет избежать таких тяжелых осложнений, как сердечная и легочная недостаточность.

После появления на свет малыша тщательно осматривают и измеряют неонатологи, а перед выпиской — ортопед или хирург. Но на этом наблюдение за костно-мышечной системой крохи не заканчивается: на первом году жизни вам предстоит пройти несколько комиссий, на которых младенца снова и снова будут осматривать. Такой контроль необходим, чтобы вовремя выявить патологии и приступить в немедленному лечению грудничка. Чем раньше вы вместе со специалистами начнете исправлять деформации, тем меньше вреда они нанесут младенцу.

Особое внимание врачи уделяют форме и размеру грудной клетки. Какое расположение ее составляющих является нормой, а какое — говорит о врожденной или приобретенной деформации?

Причины

Основные причины формирования грудного кифосколиоза:

• длительное сидение в период активного роста ребенка на фоне гиподинамии и слабого развития мышечного скелета, неправильная посадка за партой/письменным столом;
• повреждения грудных позвонков при травмах и операциях;
• разрушение ткани позвонков опухолями различного происхождения (в том числе метастазами), а также вследствие костного туберкулеза или остеомиелита;
• периферические параличи после перенесенного полиомиелита, ДЦП, клещевого энцефалита;
• миопатия или миодистрофия с вовлечением паравертебральных мышц;
• рахит в раннем детском возрасте;
• наличие врожденных аномалий соединительной ткани (например, синдром Марфана), хондродисплазий;
• нарушение формирования позвонков и ребер в период внутриутробного развития;
• прогрессирующие дегенеративно-дистрофические изменения позвонков, межпозвоночных дисков и суставов.

В ряде случаев не удается верифицировать причину развития грудного кифосколиоза, в этом случае говорят об идиопатической форме заболевания. Предрасполагают к деформации позвоночника избыточный вес, гиподинамия в сочетании с сидячим образом жизни, нерационально оборудованное рабочее место и неправильная посадка за столом, слабое развитие мышечного каркаса спины, наличие хронического болевого синдрома с удержанием асимметричного вынужденного положения тела (анталгической позы), длительное использование костылей с опорой на подмышечную впадину.

Форма грудной клетки

В зависимости от конституционального типа у здоровых людей различают нормостеническую, астеническую и гиперстеническую формы грудной клетки(рис. 20).

Нормостеническая (коническая) грудная клетка напоминает усеченный конус с основанием, обращенным вверх (область плечевого пояса). Передне-задний диаметр ее меньше бокового, над- и подключичные ямки выражены слабо, ребра по боковым поверхностям направлены умеренно косо, межреберные промежутки выражены нерезко, плечи располагаются под прямым углом к шее. Мышцы плечевого пояса хорошо развиты. Надчревный угол (между реберными дугами) составляет 90°, лопатки контурируются нерезко. Для определения величины надчревного угла ладонные поверхности больших пальцев плотно прижимают к реберным дугам, а концы их упирают в мечевидный отросток (рис. 21).

Астеническая грудная клетка плоская, узкая, удлиненная (передне-задний и боковой размеры уменьшены). На ней отчетливо видны над- и подключичные ямки, хорошо выделяются ключицы, межреберные промежутки широкие, ребра по боковым поверхностям имеют более вертикальное направление. Надчревный угол меньше 90°. Плечи опущены, мышцы плечевого пояса слабо развиты, лопатки отстают от спины.

Гиперстеническая грудная клетка широкая, напоминает цилиндр. Ее передне-задний размер приблизительно равен боковому, а абсолютные величины диаметров больше диаметров нормостенической грудной клетки. Над- и подключичные ямки слабо выражены или не видны, плечи прямые, широкие. Межреберные промежутки узкие, слабо выражены. Ребра располагаются почти горизонтально. Надчревный угол тупой, лопатки плотно прилегают к грудной клетке, мускулатура ее развита хорошо.

При патологических изменениях легких и плевры либо при первичных изменениях самой грудной клетки нормальная форма ее может искажаться различным образом.

Эмфизематозная грудная клетка (рис. 22, а) имеет те же черты, что и гиперстеническая, но более резко выраженные. У нее еще более увеличен передне-задний диаметр, выступают надключичные ямки, ребра идут горизонтально. Такая форма грудной клетки развивается у лиц, страдающих хронической эмфиземой легких. При этом легкие незначительно спадаются во время выдоха и размеры дыхательной экскурсии грудной клетки уменьшаются. Если хронический процесс в легких сопровождается частым сильным кашлем, при котором воздух вытесняется в верхние их отделы, особенно расширяется верхняя половина грудной клетки, и она приобретает бочкообразную форму.

Паралитическая грудная клетка (рис. 22, б) характеризуется теми же чертами, что и астеническая, только более резко выраженными. Она обычно формируется у лиц, длительно страдающих заболеваниями легких и плевры с развитием в них фиброзной ткани, что приводит к их сморщиванию и уменьшению общей массы легких. В отличие от астенической грудной клетки паралитическая часто бывает асимметричной, так как у нее западение межреберных промежутков, над- или подключичных ямок обычно неодинаково с обеих сторон. Во время дыхания лопатки смещаются асинхронно.

Рахитическая грудная клетка («куриная грудь»; рис. 22, в) встречается у лиц, перенесших в детстве рахит. Ее передне-задний отдел удлинен, и грудина килевидно выступает вперед. Передне-боковые поверхности как бы вдавлены кнутри и соединяются с грудиной под острым углом. Кроме того, отмечается втяжение нижней части грудной клетки соответственно месту прикрепления диафрагмы. Поперечный разрез такой клетки напоминает треугольник с вершиной в области грудины.

Воронкообразная грудная клетка (рис. 22, г) характеризуется воронковидным вдавлением в области мечевидного отростка и нижней части грудины. Поскольку такую деформацию грудной клетки раньше наблюдали у сапожников, ее еще называют «грудь сапожника». В большинстве случаев установить причину этой деформации невозможно.

Ладьевидная грудная клетка (рис. 22, д) отличается тем, что в верхней и средней частях грудины имеется углубление, напоминающее по форме углубление лодки. В ряде случаев такая грудная клетка встречается при заболевании спинного мозга — сирингомиелии.

Кифосколиотическая грудная клетка (рис. 22, е) бывает при искривлении позвоночника в результате патологического процесса в нем (при туберкулезе позвоночника, ревматоидном артрите и др.).

источник

Как читать рентгенограмму легких

Чтобы научиться читать рентген снимки легких, необходимо выработать систему, которая будет снижать вероятность «пропуска» патологических симптомов. Начинать обучение лучше с нормальной рентгенограммы. Приведем ее в качестве источника для расшифровки, а внизу статьи опишем анатомические структуры.

Рентгенограмма легких в прямой проекции

Оценка качества снимка

Первоначальным шагом анализа снимка легких является определение пола пациента. Это необходимо вследствие того, что у представителей сильной половины человечества более активно выражены грудные мышцы, а у женщин – молочные железы. Данные анатомические структуры накладывают свои особенности на плоскостное изображение органов грудной клетки.

Последующие этапы расшифровки рентген-снимка:

• смотрим в истории на возраст пациента. У молодых людей вероятность рака легких значительно ниже, чем у пожилых;
• расположение куполов диафрагмы должно проецироваться на уровне 6-го ребра (правый купол несколько выше);
• на качественной рентгенограмме четко прослеживается 2-3 грудных позвонка. На «жестком» снимке видно больше позвонков, а на «мягком» – меньше;
• остистые отростки вдоль позвоночника должны лежать посередине расстояния между ключицами. Если это не так, рентгенограмма выполнена при повороте человека.

Проанализируем наш снимок и напишем заключение: «На представленной обзорной рентгенограмме органов грудной клетки…». А дальше информации недостаточно. Рассмотрим другие элементы несколько ниже, а сейчас лишь скажем, что пациент – молодой мужчина, который правильно стоит и сделал хороший вдох. Режим адекватный, так как четко прослеживаются только 3 грудных позвонка.

Анализ анатомических структур на нормальной рентгенограмме легких

Снова смотрим на изображение и оцениваем:

положение средостения справа и слева;
расположение трахеи (норма, если она посередине);
локализацию тени сердца. В физиологическом положении она выступает справа не более 1 см, а слева – контур не должен заходить за среднеключичную линую;
в корнях легких (образованы легочными сосудами) могут находиться увеличенные лимфатические узлы округлой формы;
анализируем легкие. Их периферические части прозрачны (если в нормальном состоянии), что на снимке проявляется черным цветом (затемнение). Сравните интенсивность легочных полей с обеих сторон. В периферических отделах сосудистый рисунок прослеживаться не должен;
реберно-диафрагмальные (плевральные) синусы должны быть свободны (без теней)

Обратите внимание также на отсутствие просветлений под куполами диафрагмы, что может свидетельствовать об остром состоянии – скопление газа в брюшной полости (перитонит);
состояние костно-суставной системы. В мягких тканях и суставах могут быть опухоли, скопление жидкости или отложение солей кальция.

Норма на рентгенограмме органов грудной клетки не означает отсутствие патологии, так как многие анатомические структуры на ней не отображаются из-за высокой пропускной способности рентгеновских лучей (кожа, подкожная жировая клетчатка, хрящевая ткань, бронхи, трахея).

Описываем наш рентген-снимок легких дальше: «Смещения органов средостения не прослеживается, трахея расположена по центру. В легочных полях не прослеживается очаговых и инфильтративных теней. Свободного газа под диафрагмой нет. Мягкие ткани и костные структуры без видимой патологии».

Описали норму в легких и приступаем к анализу следующей рентгенограммы. Примерно так складывается практический рабочий день рентгенолога. Но давайте посмотрим, не будет ли нас «мучить совесть» и не пропустили ли мы что-нибудь? Именно поэтому врачи-рентгенологи пересматривают снимки через некоторое время.

Еще раз внимательно смотрим на рентгенограмму. Оказывается, увидели мы не все патологические изменения

Обратите внимание на структуру позвоночной оси, ведь четко прослеживается ее искривление вправо, что является признаком сколиоза

Конечно, нашим читателям при анализе собственных снимков ошибаться можно, ведь они не являются специалистами.

Анализ бокового рентгеновского снимка ОГК

1. Прозрачность областей сзади и спереди сердечной тени должна быть примерна одинакова.
2. Наличие затемнений спереди означает патологию верхушек или средостения.
3. Затемнение заднего средостения может наблюдаться при ателектазе или локальном уплотнении нижних отделов легких.

Таким образом, классическая рентгенография ОГК в прямой и боковой проекциях обладает максимальной информативностью.

Снимок легких с описанием основных рентгеновских структур

Внимательно посмотрите изображение и попытайтесь запомнить основные анатомические элементы, которые на нем отображены.

Грудная клетка человека: строение

• Грудная клетка человека имеет достаточно простое строение. Многие еще со школы помнят, что ее основа – это кости нескольких разновидностей и мягкие ткани. Наиболее многочисленными костями являются ребра (12 пар), расположенные по бокам и закрепленные на грудине и позвоночнике, тем самым образовывая объемный костный каркас.
• Передняя часть грудной клетки состоит из самой грудины и хрящевых тканей, с помощью которых как раз и крепятся ребра. Заднюю часть грудной клетки формируют позвонки в количестве 12 штук и ребра, которые скреплены между собой посредством комбинированных суставов.
• Именно суставы, которыми скреплена вся эта конструкция, делают ее такой мобильной и подвижной, однако и мышечные ткани играют в этом деле не последнюю роль. В комплексе все эти кости, скрепленные между собой суставами и поддерживаемые мышечными тканями, становятся надежным щитом для расположившихся внутри грудной клетки органов.

Изображение 1. Строение грудной клетки (вид спереди и сзади)

Грудная клетка человека: мягкие ткани

Как было уже ранее упомянуто, грудная клетка человека состоит не только из костных структур, но и оснащена множественными мышечными тканями, которые придают ей наибольшую пластичность и заставляют дыхательную систему правильно функционировать. Кроме того, они выполняют функцию дополнительного защитного элемента внутренних органов, заполняя пустующие участки между ребрами и превращая грудную клетку в одну плотную защитную конструкцию.

Также с помощью мышечных тканей грудная клетка крепится к плечевому поясу, благодаря чему ребра получают свою мобильность. В обычном состоянии эти мышцы не задействованы организмом. Они начинают свою работу только в случае физических или эмоциональных нагрузок для усиления дыхания.

Изображение 3. Мягкие ткани грудной клетки: диафрагма в разрезе

Основные мышцы грудной клетки можно разделить на два элемента:

• Диафрагма – это непарная мышца, служащая разделительным элементом между грудной и брюшной полостями, контролирующая внутренние давление и отвечающая за корректную работу легких (их расширение и сокращение). Условно граница диафрагмы проходит по нижнему краю ребер.
• Межреберные мышцы – это ткани, играющие многозначительную роль в работе дыхательной системы. Также они соединяют ребра друг с другом, и в процессе дыхания имеют свойство сужаться и расширяться.

Изменения грудной клетки при эмфиземе легких, экссудативном плеврите

Эмфизематозная
грудная клетка. По своей форме она
не­сколько напоминает гиперстеническую
грудную клетку. От последней она
от­личается бочкообразным выбуханием
грудной стенки, особенно в заднебо-ковых
отделах ее, и увеличением межреберных
промежутков. Такая грудная клетка
развивается на почве хронической
эмфиземы легких, при которой зна­чительно
уменьшается эластичность их ткани и
увеличивается объем: легкие находятся
как бы в фазе вдоха. Поэтому естественный
вдох при дыхании зна­чительно затруднен,
и больной не только при движении, но
часто и в состоя­нии покоя испытывает
инспираторную одышку. При осмотре
грудной клетки больных эмфиземой легких
можно видеть активное участие
вспомогательных дыхательных мышц в
акте дыхания втяжение внутрь межреберных
промежутков и подъем вверх всей грудной
клетки во время вдоха, а во время выдоха
— расслабление дыха­тельных мышц и
возвращение ее в исходное положение.

При экссудативном
плеврите: При осмо­тре больного
обращает на себя внимание асимметрия
грудной клетки за счет увеличения той
половины, где произошло скопление
экссудата; эта половина грудной клетки
обычно отстает в акте дыхания. Голосовое
дрожание в обла­сти скопления жидкости
не проводится

При перкуссии над областью,
где располагается жидкость, определяется
зона тупого звука (рис. 36). Чаще всего ее
верхняя граница представляет со­бой
изогнутую линию — так называемую линию
Дамуазо, верхняя точка ко­торой
расположена по задней подмышечной
линии. Следовательно, экссудат занимает
площадь, имеющую форму треугольника
как спереди, так и сзади. Образование
линии Дамуазо (рис. 37) объясняется тем,
что выпот при экссудативном плеврите
более свободно накапливается в боковых
отделах пле­вральной полости, в области
реберно-диафрагмального синуса. В
отличие от экссудата, ограниченного
спайками, транссудат более свободно
сдавливает легкое, поэтому линия Дамуазо
не определяется. Кроме линии Дамуазо,
при экссудативном плеврите перкуторно
различают два. треугольника. Первый
треугольник (Гарленда) располагается
на больной стороне и характеризуется
притупленно-тимпаническим звуком. Он
соответствует поджатому экссудатом
легкому и расположен между позвоночником
и линией Дамуазо. Второй треугольник
(Раухфуса — Грокко) располагается на
здоровой стороне и как бы является
продолжением зоны тупости, определяемой
на пораженной стороне. Катетами этого
треугольника являются диафрагма и
позвоночник, а гипоте­нузой —
продолжение линии Дамуазо. Появление
этого треугольника обусло­влено в
основном смещением средостения на
здоровую сторону. При экссудативных
плевритах обычно не определяется
подвижность нижнего края легкого на
стороне поражения. Левосторонний
экссудативный плеврит характеризует­ся
исчезновением пространства Траубе
(левый плевральный синус заполняется
жидкостью и вместо тимпанита,
соответствующего газовому пузырю
желуд­ка, определяется притупление
перкуторного звука). При аускультации
дыхание в области скопления жидкости
не прослуши­вается или бывает резко
ослабленным. Несколько выше границы
экссудата дыхание обычно бронхиальное,
что обусловлено сжатием легкого и
вытесне­нием из него воздуха. Голосовое
дрожание и бронхофония над зоной
экссуда­та не определяются, так как
вибрирующие стенки бронхов, проводящие
голос, отделены жидкостью от грудной
стенки. Сердце обычно смещено скопившим­ся
экссудатом в здоровую сторону, определяется
тахикардия. Артериальное давление может
понижаться.

Из-за выраженного
токсикоза иногда возникают головокружение,
обмороки и пр.

При рентгеноскопии
органов грудной клетки определяется
гомогенное за­темнение (рис. 38); оно
соответствует границам тупости,
полученным при пер­куссии грудной
клетки. При небольшом количестве жидкости
она обычно ска­пливается в наружном
синусе. Очень большие экссудаты покрывают
все легкое до верхушки, что сопровождается
значительным смещением средосте­ния
в здоровую сторону и оттеснением вниз
диафрагмы. Осумкованный при­стеночный
плеврит дает картину пристеночного
затемнения, причем медиаль­ная граница
обычно бывает резко очерчена. При
междолевом плеврите затемнение
расположено по ходу междолевой борозды
в виде веретена или треугольника.
Диафрагмальные плевриты характеризуются
резким ограниче­нием подвижности
диафрагмы или полным отсутствием ее;
верхний контур экссудата выпуклый
кверху и повторяет форму диафрагмы.

ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

НОРМАЛЬНЫЕ ФОРМЫ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ (рис. 72)

СТАТИЧЕСКИЙ ОСМОТР ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

ОБЩИЙ ОСМОТР

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Объективное исследование больного с патологией органов дыхания, как и любого другого больного, начинается всегда с общего

При осмотре больного, строго соблюдая установленную последовательность, можно обнаружить отклонения от нормы, о которых уже упоминалось ранее в гл. 2, посвященной этому этапу исследования:

1. Больные с заболеваниями органов дыхания часто принимают вынужденное положение: во время приступа бронхиальной астмы — сидячее положение с упором на руки, при плевритах — лежа на больном боку.

2. Кожные покровы могут быть цианотичными (вследствие нарушения газообмена в легких и накопления в крови большого количества восстановленного гемоглобина, имеющего синий цвет); бледными (при обильном легочном кровотечении, часто при экссудативном плеврите). Гиперемия лица в сочетании с цианозом и желтушностью склер, а также герпетические высыпания на носу и губах обнаруживается при крупозной пневмонии.

3. Симптом «барабанных палочек» и «часовых стекал» характер и для нагноительных процессов (бронхоэктазы, абсцесс легкого).

Определить форму грудной клетки;

оценить симметричность грудной клетки.

Форма грудной клетки может быть нормальной или патологической. Различают три нормальные формы грудной клетки, соответствующие типам телосложения.

1.Нормостеническая — коническая, передне-задний размер меньше бокового, надключичные ямки и межреберные про­межутки выражены умеренно, направление ребер косое, пле­чи прямые, мышцы плечевого пояса хорошо развиты, над­чревный угол прямой — 90°, лопатки контурируются нерез­ко.

2. Астеническая — плоская, узкая, удлиненная, надключичные ямки резко выражены, ключицы хорошо видны, межребер­ные промежутки широкие, ребра имеют более вертикальное направление, плечи узкие, опущены, надчревный угол ост­рый 90°, мускулатура развита хорошо, лопатки плотно прилегают к грудной клетке.

Развиваются под влиянием патологических процессов в орга­нах грудной полости или деформации скелета:

Паралитическая грудная клетка похожа на астеническую, с более резко выраженными признаками, часто асимметрич­ная — свойственна больным, страдающим хроническими заболеваниями легких и плевры, приводящих к разрастании соединительной ткани в легких, сморщиванию их и развитию плевральных сращений. Другими причинами могут быть, врожденные аномалии развития, перенесенный в детстве рахит или заболевания позвоночника.

Эмфизематозная (бочкообразная) грудная клетка характеризуется теми же чертами, что и гиперстеническая, но еще бо­лее резко выраженными. Такую форму грудная клетка приобретает при эмфиземе легких, когда в альвеолах увеличивается содержание воздуха и легкие находятся длительное время как бы в состоянии глубокого вдоха.

Рахитическая грудная клетка («куриная грудь») характери­зуется выпячиванием вперед грудины в виде гребня и встре­чается у людей, перенесших рахит. При этом можно обнару­жить утолщения на месте соединения ребер с хрящами («ра­хитические четки»).

Воронкообразная грудная клетка («грудь сапожника») отличается воронкообразным углублением в нижней трети гру­дины. Ее связывают с врожденным аномальным развитием грудной клетки;

Ладьевидная грудная клетка характеризуется вдавлением в виде лодки в верхней части грудины, связана с заболеванием спинного мозга (сирингомиелия).

Кифосколиотическая грудная клетка обусловлена искривле­ниями позвоночника кзади и в сторону, часто наблюдается при туберкулезе позвоночника. При этом резко изменяется положение легких и сердца, что ведет к затруднению их ра­боты и нарушению функции. Сколиотическая грудная клетка нередко развивается у школьников в результате неправильного положения туловища по время занятий.

Дата добавления: 2013-12-14 ; Просмотров: 23718 ; Нарушение авторских прав?

Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет

источник

4) Предупреждение пролежней.

Ежедневно
осматривайте кожу, особенно в местах
костных выступов, т.к. именно там и
образуются пролежни. Меняйте чаще
положение тела пациента, чтобы кожа
испытывала минимальное трение, а мягкие
ткани — минимальное смещение. Это
необходимо делать не реже, чем каждые
2-3 часа, в том числе и в ночное время.
Под места костных выступов дополнительно
подкладывают валики. Под крестец
подкладывают резиновый круг. Не
подтягивайте пациента в одиночку, если
пациент не может Вам помочь. Не тащите
и не выдергивайте белье из-под пациента,
особенно мокрое. Не подпихивайте под
него судно. Не оставляйте пациента в
неудобном положении, а слабых пациентов
не пытайтесь усадить или придать им
полусидящее положение, т.к. их мышечной
активности не хватает на удержание в
этом положении, и они начинают сползать.
Обеспечивайте таких пациентов упором

(любым
приспособлением для упора) в ногах.

Билет
12

Обструктивный бронхит

При этом заболевании нарушается проходимость бронхов. В дыхательных путях скапливаются слизистые выделения, что приводит к нарушению вентиляции легких. Эмфизематозная грудная клетка является одним из признаков этой патологии. Кроме того, обструктивный бронхит сопровождается следующей симптоматикой:

• кашлем;
• одышкой, усиливающейся при ходьбе и физической нагрузке;
• выделением гнойной и слизистой мокроты.

Заболевание возникает чаще всего из-за воздействия на бронхи табачного дыма и вредных газов. Существует также наследственная предрасположенность к обструктивных болезням дыхательных путей.

Эта патология довольно опасна. На поздних стадиях болезни развивается дыхательная недостаточность и патологические изменения в сердечных желудочках (легочное сердце).

Бронхиальная астма

При частых приступах бронхиальной астмы у пациента задерживается воздух в легких. Это приводит к расширению и набуханию альвеол. Органы дыхания находятся как будто в состоянии постоянного вдоха. Задержанный воздух не выходит наружу и бесполезно занимает значительный объем легочной ткани. Это приводит к формированию эмфизематозной грудной клетки. Особенно часто такой признак отмечается у детей.

Это заболевание характеризуется мучительными приступами удушья. Чаще всего они возникают после контакта с аллергенами. Дыхание становится поверхностным и неглубоким, с коротким вдохом и длительным выдохом. Отмечаются хрипы и свисты в бронхах. Иногда приступ сопровождается и другими аллергическими реакциями: крапивницей, кожным зудом и насморком.

В период между приступами самочувствие пациента может оставаться в норме. Однако периодическое удушье не проходит бесследно для организма. Со временем у пациентов может развиться такое опасное осложнение, как астматический статус. Это тяжелый приступ удушья, который не купируется обычными бронхолитическими препаратами и кортикостероидами. Нередко такое состояние становится причиной летального исхода.