Что такое диабетическая стопа

Хирургическое лечение диабетической стопы

Рассказывает Андрей Игоревич Аникин, кандидат медицинских наук, заведующий отделением гнойной хирургии 17-й больницы г. Москвы:

— Обращаться к хирургу в поликлинике стоит незамедлительно при появлении трофических язв. Так врачи называют длительно незаживающие дефекты тканей (чаще всего на подошвенной поверхности), образующиеся при нарушении кровоснабжения. К хирургу диабетику стоит поторопиться, если пальцы на ноге потемнели или покраснели, появился отек стопы, повысилась температура тела. Все эти симптомы указывают на то, что начался гнойно-некротический процесс.

Чем различаются раны у обычного человека и диабетика? У последнего заживление ткани проходит тяжелее, раны хуже очищаются и требуют более длительного лечения, восстановительные возможности организма снижены. Любая трофическая язва — это входные ворота для инфекции и может привести к развитию флегмоны стопы, к остеомиелиту (воспалению кости), порой даже к гангрене. И тогда вопрос встает об ампутации стопы.

Есть две формы диабетической стопы. Нейропатическая — когда кровоток в стопе нормальный, и в такой ситуации спасти ее проще. Тогда проводится хирургическая обработка ран. Если есть остеомиелит пальца — воспаление кости, — делается операция, резекция суставов.

А вот при нейроишемической форме, когда страдает кровоток за счет диабетической ангиопатии (поражения кровеносных сосудов нижних конечностей), как правило, развивается гангрена стопы. Приходится прибегать к помощи сосудистых хирургов, они помогают восстановить кровоток — делают пластику и стентирование артерий нижних конечностей. Без восстановления кровотока спасти стопу нельзя.

Только затем делаются щадящие локальные операции, направленные на сохранение опорной функции стопы: хирургические обработки — вскрытие и дренирование абсцессов, резекции плюснефаланговых суставов, экзартикуляции пальцев, трансметатарзальные ампутации стопы (когда убираются все пальцы, но стопа при этом остается опорной).

Врачи 17-й больницы известны тем, что не первый год проводят удачные кожно-пластические операции диабетикам. Они возможны, если восстановлен хороший кровоток в стопе, купированы воспаления в ней, а рана или язва покрыты яркой тканью. Как проводится пластика кожи? Это зависит от локализации проблемы.

Если дефект на тыльной или боковой поверхности стопы, его можно закрыть с помощью пересадки тонкого слоя кожи в 0,4 мм с боковой стороны бедра той же ноги. Это достаточный эффективный способ. А вот если рана или язва расположены на подошве ноги, их надо закрывать полнослойными кожными лоскутами. Тогда выкраиваются лоскуты с окружающих больное место тканей и перемещаются на рану или язву. Создается полноценный кожный покров.

Подошвенные язвы трудно поддаются лечению, потому что должны закрываться теми же тканями, так как кожа стопы уникальна по своей структуре. В нашем отделении мы начали применять островковые медиальные подошвенные лоскуты на сосудистой ножке для закрытия пяточных дефектов. Подобная операция выполняется не в каждой московской больнице, но у нас накоплен богатый опыт и в отделении применяются почти все методы кожно-пластических вмешательств.

Но даже ампутация ноги еще не приговор для пациента. В 17-й больнице по возможности стараются выполнять ампутацию на уровне голени с сохранением функции коленного сустава. При этом операция делается в два этапа. После стабилизации состояния формируется культя под протез. Отделение сотрудничает с ортопедическим центром, который занимается изготовление протезов для пациентов после ампутации. Специалист приезжает к пациенту в больницу, осматривает его и предварительно решает вопрос о дальнейшем протезировании. Поэтому очень скоро после выписки пациент сможет передвигаться.

Но, конечно, это самый тяжелый вариант

Поэтому так важно не запускать проблемы диабетической стопы — подчас кажущиеся безобидными раны, язвы, темные пятна на стопе должны вызывать у диабетика настороженность. Необходимо как можно раньше обратиться к врачу

Диагностика

Медицинская оценка диабетического поражения стопы включает в себя тщательный сбор анамнеза, физическое обследование, лабораторные анализы, рентген и консультации с разными специалистами. Осмотр включает в себя изучение жизненно важных функций для пациента (пульс, температура, частота дыхания, кровяное давление). При язвах на конечностях обследование будет дополнительно включать зондирование раны для определения глубины и ее гистологическое исследование. Врач может принять решение о прохождении пациентом всех или нескольких из нижеперечисленных исследований:

• полный анализ крови для определения наличия и тяжести инфекции;
• анализы почек;
• тесты ферментов печени;
• рентгеновское исследование на проверку повреждения костей, присутствия в мягких тканях инородных тел, ущерба от инфекции;
• УЗИ с использованием эффекта Допплера для выявления нарушения кровотока в сосудах верхних и нижних конечностей;
• МРТ (магнитно-резонансная томография) для выявления признаков остеомиелита;
• оценка лодыжечно-плечевого индекса для изучения баланса систолического артериального давления между верхними и нижними конечностями и оценки степени атеросклероза;
• транскутанная оксиметрия для установления жизнеспособности тканей;
• ангиография для выявления локализации и степени стеноза или окклюзии артерий ног.

Симптомы диабетической стопы — и как их избежать

Рассказывает Яна Ивановна Бурнашева, эндокринолог, кандидат медицинских наук:

— Повышенный уровень холестерина и высокий уровень сахара в крови приводит к тому, что у диабетика развивается атеросклероз крупных сосудов (артерий) и поражаются нервы. В результате у пациента снижается чувствительность: нога не реагирует на температуру, не ощущает прикосновений и боли. В такой ситуации повредить стопу и голень очень легко при порезах кожи (например, при обработке ногтей) и при ударе. Рану и ушиб диабетик не заметит, поскольку не почувствует, а в дальнейшем это может привести к развитию хронических язв.

Профилактика диабетической стопы — это совокупность многих мероприятий: контролирование и нормализация уровня сахара в крови, правильный уход за ногами, отказ от курения, борьба с лишним весом, коррекция артериального давления, своевременное назначение лечения при развитии диабетической полиневропатии (так называется поражение нервных окончаний и волокон).

Если пациент будет постоянно наступать на поврежденную ногу, она долго не заживет

Поэтому важно носить специальную ортопедическую обувь (в аптеках и ортопедических салонах продается особый «полубашмак» для разгрузки стопы) для снижения давления на рану. Благодаря этой обуви центр тяжести тела переносится со стопы на голень

Нужно обязательно избавляться от грибка на ногах (а он у диабетика не редкость!) с помощью антимикотических средств. При уходе за ногтями и ступнями диабетику нельзя пользоваться острыми, режущими, колющими предметами — можно лишь подпиливать ногти, причем не очень коротко, а мозоли удалять специальной пемзой, купленной в аптеке.

Не стоит носить узкую обувь, надо покупать комфортную в носке, которая не вызовет мозолей и натертостей. Ведь эти неприятности — пусковой момент в развитии диабетической стопы. Собираясь принять ванну, обязательно проверяйте рукой температуру воды, чтобы не вызвать ожог. Опасно согревать ноги грелками и электронагревательными приборами. Если ноги мерзнут, лучше надеть теплые носки без тугих резинок.

Врачи рекомендуют диабетику ежедневно осматривать подошву ноги при помощи зеркала. Если пациент заметил покраснение, отек, гной, ему следует незамедлительно обратиться к врачу. Насторожить должны зябкость стоп, чувство покалывания, ползания мурашек, быстрое утомление ног при ходьбе, судороги икроножных мышц.

Первая помощь при ранах, порезах, ссадинах — обработка их антисептиком (растворами диоксидина или мирамистина) и наложение стерильной повязки. Ошибка — обрабатывать раны йодом и зеленкой. Эти средства могут вызвать ожог. Кроме того, они закрашивают поверхность раны, и хирург не сможет оценить степень поражения. Также не годятся никакие лекарства в виде мазей.

Для диагностики синдрома диабетической стопы используются такие методы как ультразвуковое исследование сосудов нижних конечностей, электромиография, определение чувствительности посева на антибиотики, выявления возбудителей из раневой инфекции. Пациенту необходимо проходить ежегодный осмотр у специалистов — подиатра (специалиста по стопам) и хирурга в кабинете «Диабетической стопы», которые есть в каждом округе Москвы при городских поликлиниках.

Диагностика

Своевременное определение синдрома позволит замедлить прогрессирование состояния, подобрав верное лечение, и предотвратить необходимость проведения ампутации нижней конечности. В первую очередь специалист собирает данные об основном заболевании и уточняет наличие жалоб. Далее проводится осмотр нижних конечностей: подошвенная и тыльная поверхность, промежутки между пальцами.

Специалист уточняет цвет кожи, ее температуру, наличие волосяного покрова. Оценивает тургор и эластичность кожи, пульсацию артерий, наличие отечности и трофических дефектов. Если врач не может прослушать пульс на периферических артериях, проводят допплерографию портативным аппаратом.

Портативный допплерограф – аппарат, позволяющий прослушать наличие пульса на периферических артериях

При помощи невролога оценивается состояние чувствительности:

• тактильной – монофиламентом;
• болевой – молоточком с иглой на конце;
• вибрационной – камертоном;
• температурной – холодными и теплыми предметами.

Уточнить состояние внутренних элементов и костно-суставного аппарата позволяет рентгенография. Для лучшей визуализации используют две проекции съемки.

Пробы

Специфические способы определить наличие патологии:

1. Проба Алексеева. Оценивает изменение температуры нижних конечностей после ходьбы. У пациентов, имеющих патологию кровообращения, показатели снижаются на 1-2оС через 400 м.
2. Проба Марбурга. На фоне бледности подошвенной поверхности стопы хорошо видны синие пятна.
3. Проба Ратшоу. Пациент лежит на твердой поверхности, поднимает обе ноги и скрещивает их. В течение нескольких минут появляется бледность стоп.
4. Проба Казаческу. По передней поверхности вдоль всей ноги проводят тупым предметом. Нарушение кровоснабжения доказывает резкий обрыв гиперемии на коже.

Важно! Положительные пробы подтверждают наличие расстройств микроциркуляции и развитие осложнений основной болезни.

Обследование в стационаре

При подтверждении синдрома диабетической стопы пациента госпитализируют в эндокринологический стационар для коррекции состояния и назначения терапии. Обязательными методами исследования на этом этапе считаются:

• проведение осмотра и пальпации ног, уточнение чувствительности;
• при наличии трофических язв – бакпосев содержимого с антибиотикограммой;
• дуплексное сканирование артерий – ультразвуковое исследование, позволяющее уточнить состояние сосудов и циркуляции крови по ним;
• артериография нижних конечностей – рентгеноконтрастный метод, который осуществляется путем введения контрастного вещества и проведением дальнейших рентген-снимков;
• оксиметрия – уточнение наличия ишемии, ее степени;
• рентген, КТ, МРТ – осмотр состояния внутренних структур стопы;
• лабораторные исследования (общие анализы, кровь на сахар, биохимия, коагулограмма);
• осмотр невролога, нефролога, окулиста.

Анализ крови на глюкозу – обязательный метод диагностики, позволяющий установить степень компенсации сахарного диабета

Лечение

Чтобы вылечить диабетическую стопу, необходима коррекция основного заболевания – сахарного диабета и связанного с ним нарушения углеводного обмена, а также специфическая терапия, включающая несколько пунктов:

• разгрузку поврежденной конечности – использование разгрузочных полубашмаков, ортопедической обуви и стелек, костылей и кресел-каталок;
• прием обезболивающих и антибактериальных лекарств;
• лечебную гимнастику для ног;
• обработку имеющихся ран и язв;
• лечение народными средствами;
• диету;
• оперативное вмешательство.

При наличии гнойно-некротического процесса назначаются антибиотики широкого спектра действия – Амоксиклав, Цефепим, Цефтриаксон, Ципрофлоксацин, Офлоксацин. В случае выраженного болевого синдрома, который сопутствует сильному повреждению сосудов, показаны обезболивающие средства.

Нужно отметить, что обычные препараты из группы нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) при диабетической стопе неэффективны. Анальгин, Спазмалгон или Диклофенак в данном случае не помогут. Поэтому используются наркотические анальгетики, антидепрессанты и противосудорожные лекарства – Морфин, Трамадол, Амитриптиллин, Габапентин.

Уход за диабетической стопой

Чтобы свести к минимуму риск образования язв, необходимо правильно и систематически ухаживать за стопами. В первую очередь рекомендуется снизить нагрузку на нижние конечности – избегать продолжительного стояния и ходьбы, не поднимать тяжелые предметы и использовать разгрузочную и ортопедическую обувь.

Важнейшую роль играет гигиена – ежедневное мытье ног с мылом, предупреждающее инфекционные осложнения. Спровоцировать образование язвы может гиперкератоз — утолщение кожи на участках высокого механического давления. Для борьбы с таким явлением применяются различные кремы и мази с увлажняющим эффектом.

Благотворное действие оказывают медикаментозные средства местного действия, содержащие мочевину – крем-пенка Альпресан 3 и бальзам Бальзамед. Они предназначены специально для ежедневного ухода за чувствительной, сухой и поврежденной кожей стоп. Альпресан и Бальзамед ускоряют заживление тканей, устраняют сухость и шелушение кожи, уменьшают боль, предотвращают возникновение мозолей, трещин и натоптышей. Для заживления ран и язв могут использоваться также гель Солкосерил, мазь Актовегин и Ируксол.

В случае появления ран и ссадин их обрабатывают раствором Фурацилина, при нагноении – перекисью водорода. Для обработки ран можно применять Мирамистин и Хлоргексидин. Запрещается использовать йод, марганцовку и зеленку, а также средства с дубящим действием и не пропускающие кислород – например, мазь Вишневского.

Лечение диабетической стопы в домашних условиях

Средства на основе народных рецептов могут применяться как для нормализации уровня сахара в крови, так и с целью устранения местных симптомов при синдроме диабетической стопы. Однако такое лечение может быть только вспомогательным методом и использоваться с одобрения врача.

Черника издавна применяется знахарями и травниками при многих болезнях. Одним из ее свойств является способность снижать сахар в крови

Для приема внутрь можно приготовить отвар из листьев черники. 5-10 гр листьев залить стаканом горячей воды и прокипятить в течение 4-5 минут. После охлаждения отвар процедить и принимать по полстакана дважды в день перед едой.

Для компрессов используется масло гвоздики, которое продается в аптеках. Это средство обладает противовоспалительным, регенерирующим, анальгезирующим и противобактериальным действием. Чистый эфир использовать нельзя, его нужно предварительно разводить в растительном масле.

Компресс с гвоздичным маслом делают так: сначала подсолнечное (или оливковое) масло кипятят, затем капают в него эфирное масло. Пропорция – 2 чайные ложки растительного и 3-5 капель эфирного масла. В получившемся растворе смачивают марлю или бинт и прикладывают к пораженной стопе. Держать компресс нужно не больше получаса.

Отвар черемухи применяется для промывания ранок и трещин, а также поверхностных язв. Можно брать любые части растения – плоды, кору, листья или цветы, поскольку все они содержат фитонциды в виде синильной кислоты. Благодаря этому веществу предупреждается развитие инфекции в образовавшихся язвах.

1 ст л сырья заливают стаканом воды, доводят до кипения и держат на медленном огне 15-20 мин. После охлаждения и фильтрации обтирают отваром стопы в пораженных местах 1-2 раза в день.

Особенности лечения

Проблема терапии осложнений сахарного диабета не решена в полной мере. Как и прежде, половину всех пациентов, которым проводят ампутации нижних конечностей, составляют диабетики. Лечить патологию начинают с ее причины – гипергликемии

Очень важно добиться компенсации сахарного диабета, поддерживая показатели глюкозы в пределах до 6 ммоль/л, а гликированного гемоглобина – до 6,5%

Программа терапии включает разгрузку больной конечности, что считается обязательным при любом типе осложнения, особенно после хирургического вмешательства. Подобные мероприятия направлены на уменьшение воспаления, отечности, предотвращения травматизации самой язвы. Происходит скорейшее заживление. Язвы, которые не заживали по несколько месяцев и даже лет, эпителизируются за 6 недель.

Постельный режим и костыли не эффективны в этом случае. Альтернатива – терапевтическая обувь, которую можно изготовить из медицинских материалов или в домашних условиях (например, из старых кроссовок). Особенность такой обуви заключается в том, что кончики пальцев или пятка остаются открытыми.

Медикаменты, используемые в лечении синдрома:

• препараты, улучшающие кровоснабжение;
• средства, снижающие показатели холестерина в крови;
• медикаменты, влияющие на состояние тонуса стенок сосудов.

Обработка трофических язв

В первую очередь удаляют натоптыш, который образовался по краям язвы. Его иссекают скальпелем и ножницами. При необходимости вскрывают абсцессы, максимально очищают некротические зоны.

Местная обработка следует правилу: «влажные дефекты нуждаются в увлажняющих повязках, а сухие – в сухих». Центр язвы, имеющей экссудат, обрабатывают Диоксидином, гипертоническим раствором, Мирамистином, Хлоргексидином. Частота обработки подбирается индивидуально (обычно 2 раза в сутки). Разрешают смазывать дефекты йодсодержащим раствором Повидон-йод, снаружи – противовоспалительными кремами и мазями (Ибупрофен, Гидрокортизон).

Препараты для обработки «мокрых» язвенных дефектов

Важно! 5% раствор йода, зеленка, раствор марганцовки не используются для обработки язвенных дефектов. Трофические язвы и некрозы с признаками инфекции лечат антибактериальными препаратами

Выбор средства проводится после бакпосева и уточнения чувствительности микроорганизмов к антибиотикам

Трофические язвы и некрозы с признаками инфекции лечат антибактериальными препаратами. Выбор средства проводится после бакпосева и уточнения чувствительности микроорганизмов к антибиотикам.

Оперативное лечение

Вмешательство хирургии при синдроме диабетической стопы имеет следующие показания:

• инфекционный процесс, угрожающий жизни пациента;
• воспаление костных элементов, остеоартрит;
• глубокий язвенный дефект;
• значительные дефекты после предыдущих операций;
• критическая ишемия, если отсутствуют противопоказания.

При таких состояниях требуется проведение ампутации. Высоту определяет оперирующий врач в зависимости от уровня жизнеспособных тканей, критичности состояния. Коррекция артериальной недостаточности проводится с помощью ангиохирургических вмешательств: баллонной ангиопластики, установления стента, шунтирования, эндартерэктомии.

Новшество в лечении

Кубинские врачи предложили инновационный метод терапии, который направлен на предотвращение прогрессирования патологии, снижение риска гангрены, ускорение процессов регенерации тканей и заживление дефектов. Кубинский препарат Эберпрот-П представлен рекомбинантным человеческим эпидермальным фактором роста здоровых клеток. Схема лечения подбирается индивидуально в каждом клиническом случае. К сожалению, приобрести это средство в открытом доступе на данный момент проблематично.

Эберпрот-П – инъекционное средство, используемое в терапии диабетической стопы

Народные средства

Использование лекарственных растений – один из вспомогательных методов лечения синдрома. Эффективность показало использование листьев и ягод черники. Необходимо ввести в ежедневный рацион ягоды (до 3 стаканов в сутки), а из листьев заваривают ароматный целебный чай.

Важно! Применение любого средства народной медицины требует проведения консультации с лечащим врачом.

Еще одно средство – листья лопуха. Из них делают компрессы, предварительно обработав стопу раствором Фурацилина и смазав небольшим количеством меда. Сверху фиксируют листья растения. Повторяют процедуру утром и вечером.

Промывание дефектов кожи проводят отваром из сухих плодов черемухи. Столовую ложку сырья заливают стаканом кипятка, доводят до кипения и на медленном огне проваривают 15 минут и процеживают. Раствор готов к использованию.

Лечение

Консервативное

Диабетическая стопа, требующая проведения консервативной терапии

Терапия диабетической стопы включает базовые (обязательные для всех больных) и дополнительные (применяемые по показаниям) мероприятия

К базовым относятся:

• профилактика полинейропатии: контроль глюкозы, давления, гиперлипидемии;
• подиатрический уход за стопой;
• разгрузка стопы.

К дополнительным:

• антимикробная терапия (антибиотики широкого спектра действия, по результатам взятого материала из язв; дозировка индивидуальна);
• лечение болевого синдрома (обезболивающие препараты);
• лечение нейропатии;
• лечебная разгрузка и иммобилизация стопы;
• лечение ангиопатии путём улучшения кровотока;
• местное лечение язв и ран (местные антисептические и антибактериальные препараты).

Антибактериальная терапия инфицированной диабетической стопы

На начальном этапе лечения выбор схемы антибиотикотерапии включает оценку спектра возможных микроорганизмов-возбудителей инфекции и степени выраженности ишемии конечности, и, кроме того, определение пути введения препарата.

При инфекциях легкой степени и неосложненных инфекциях средней степени тяжести рекомендуется пероральное назначение антибиотиков, активных в отношении аэробных грамположительных кокков и характеризующихся высокой биодоступностью при приеме внутрь (цефалексин, клиндамицин, линкомицин, ко-тримоксазол).

Для лечения тяжелых инфекций, а также распространенных, хронических инфекций средней степени тяжести для эмпирической терапии используют антибиотики с широким спектром действия. Схема лечения должна включать в себя препараты, активные как в отношении грамположительных кокков (в том числе и метициллинорезиистентного золотистого стафилококка), так и грамотрицательных бактерий и облигатных анаэробов (левофлоксацин, ципрофлоксацин, клиндамицин, имипенем, цефтазидим в комбинации с метронидазолом). Путь введения антибиотика должен быть парентеральным, в особенности на начальном этапе лечения, с целью быстрого достижения эффективной концентрации препарата в зоне язвенного дефекта.

Оперативное

Запущенный случай диабетической стопы (гангрена пальцев), требующий хирургического вмешательства

Понятие хирургическое лечение диабетической стопы объединяет:

• вскрытие абсцессов, флегмон, некрэктомии;
• оперативные вмешательства с целью восстановления артериального кровоснабжения стопы — ангиопластика и стентирование артерий нижних конечностей, аутовенозное шунтирование, эндартерэктомия;
• ампутации и экономные резекции.

Новые методы лечения

В мире постоянно исследуются новые методики терапии синдром диабетической стопы. Главными целями исследований является получение более эффективных и быстрых методов заживление ран, которые появляются как результат заболевания. Новые методы значительно снижают необходимость ампутаций конечностей, которая так велика при этом заболевании.
В Германии уже изучены и внедрены в практику целый ряд методов лечения диабетической стопы. На основании различных клинических исследований и апробаций новые методы терапии оценены мировым медицинским сообществом как очень перспективные.

К ним относятся:

• Метод экстракорпоральной ударно-волновой терапии;
• Терапия факторами роста;
• Лечение с помощью применения стволовых клеток;
• Терапия методом плазменной струи;
• Био-механический способ;