Фиброматоз матки: как проявляется болезнь, можно ли забеременеть с таким диагнозом?

Фиброма матки — что это такое?

Фиброма матки  — это доброкачественная опухоль стенки матки, состоящая из мышечных волокон с включением соединительнотканных тканей. Это округлое, плотное, медленно растущее образование — начало его роста проходит незамеченным — часто выявляется, только когда требуется оперативное вмешательство.

Она никогда не развивается после климакса и у девочек-подростков, до полового созревания. Наиболее часто фиброма обнаруживается у 30-40-летних женщин.

Опухоль не имеет тенденции к перерождению в злокачественную, но, тем, не менее, она нарушает естественные циклы жизнедеятельности женщины. Так что же это такое — фиброма матки, и опасна ли она?

Разновидности фибромы

В зависимости от местонахождения узлов выделяют три вида миомы:

  1. Чаще всего встречается фиброматозная интерстициальная, она же — интрамуральная. Форма, когда узлы располагаются в мышечной ткани стенки матки.
  2. Субсерозные узлы располагаются под наружной оболочкой матки, раздражая брюшину и оказывая давление на соседние внутренние органы.
  3. Реже встречается субмукозная фиброматозная форма, при которой узлы обращены в полость матки, препятствуя вынашиванию плода и становясь причиной опасных обильных кровотечений, связанных с отслоением слизистой оболочки матки.

Признаки и симптомы заболевания

У основной массы женщин фиброма матки протекает без каких-либо симптомов и только у 15-20% пациенток могут наблюдаться клинические проявления заболевания, которые могут зависеть от месторасположения опухоли. Как правило, фиброма матки может проявляться у женщин в виде таких симптомов:

  • Долго идущие и болезненные менструации (меноррагия), а также возможные кровяные выделения между циклами (метроррагия);
  • Ощущение тяжести внизу живота;
  • Боли в паху, области малого таза;
  • Неприятные ощущения при половом акте;
  • Начавшийся рост живота;
  • Частые позывы к мочеиспусканию;
  • Геморрой и запоры.

Это заболевание часто имеет симптомы, которые выглядят как симптомы других аномальных процессов в малом тазу, что вызывает затруднения в постановке правильного диагноза.

Лечение фиброматоза матки

Чтобы принять решение о необходимости лечения фиброматоза, учитывается степень распространения процесса и его выраженность, а также наличие клинических проявлений. По возможности, необходимо установить причину появления фиброматозных очагов в миометрии.

Если женщина не испытывает негативных проявлений фиброматоза, а сам процесс не прогрессирует, специфического лечения не проводится, но устанавливается регулярный (раз в полгода) динамический контроль. В перерывах между контрольными посещениями рекомендуется правильная диета, достаточная физическая активность, витаминотерапия и укрепляющие иммунитет средства.

При прогрессировании фиброматоза и появлении клинических проявлений необходимо начать терапию. Как правило, проводится коррекция имеющихся гормональных нарушений.

Чтобы выбрать правильную терапевтическую тактику, следует изучить данные гормонального исследования. Если фиброматоз формируется в матке на фоне некорректной функции яичников, назначается гормональная терапия. Она предназначена для восстановления нормального соотношения гормонов и устранения причины развития фиброматоза.

Чаще используются оральные гормональные контрацептивы с низким содержанием эстрогенов (Жанин, Ярина и подобные), они имитируют правильный менструальный цикл и сдерживают дальнейший рост фиброматоза.

При небольших размерах фиброматозных узлов в сочетание с гиперплазией эндометрия возможно назначение гестагенов (Утрожестан, Дюфастон и подобные).

Хороший результат показало использование внутриматочной гормональной спирали «Мирена», содержащей гестаген (левоноргестрел). Она вводится в полость матки на пять лет, где ежедневно «выбрасывает» порцию гормона.

Симптоматическое лечение подразумевает обезболивающие препараты, витаминотерапию, седативные и противоанемические средства.

Если лечение оказывается эффективным, но причина развития фиброматоза не устраняется, он может рецидивировать.

Если фиброматоз матки диагностирован на поздней стадии, когда его скорая трансформация в миому очевидна, проводится терапия, аналогичная лечению фибромиомы матки. Миома матки также не относится к необратимым недугам. Современные терапевтические методики позволяют если не избавиться от нее, то остановить ее рост и устранить негативные последствия.

Фиброматоз и миома матки прекращают свое прогрессирование к моменту наступления менопаузы, а после ее завершения регрессируют.

Причины появления фибромы: откуда берется болезнь

Доброкачественные опухоли матки – это удел женщин позднего репродуктивного возраста, как правило, уже родивших детей или перенесших прерывание беременности.

Женщины позднего репродуктивного возраста наиболее подвержены возникновению новообразований.

В большинстве случаев фиброма выявляется после 35 лет, хотя не исключено развитие болезни и в более молодом возрасте. У подростков новообразования матки практически не встречаются. В менопаузу фиброма может вести себя по-разному, и это во многом определяет тактику ведения пожилых пациенток. Статья «Миома матки при климаксе» поможет разобраться в нюансах патологии в период менопаузы.

Факторы риска развития опухолей матки – это все состояния, при которых наблюдается дефицит прогестерона и относительное увеличение эстрогена:

  • Длительный репродуктивный период (менархе до 12 лет и менопауза после 45 лет);
  • Отсутствие родов или поздний первый ребенок (после 30 лет);
  • Многочисленные искусственные аборты и/или выкидыши;
  • Воспалительные заболевания матки;
  • Короткий период грудного вскармливания после родов (менее 6 месяцев);
  • Бесконтрольный прием препаратов с высоким содержанием эстрогена;
  • Лишний вес – жировая ткань как депо половых гормонов.

В развитии фибромы особое внимание уделяется травматичным родам или абортам. Считается, что повреждение мышечной ткани приводит к ее неправильному срастанию, формированию грубых соединительнотканных волокон и возникновению опухоли

По статистике, доброкачественные новообразования чаще встречаются у женщин африканской народности.

Точная причина появления опухоли матки не известна. До сих пор ученым даже не удалось выяснить, является ли фибромиома врожденной патологией или повреждение тканей идет после рождения. Большинство гинекологов склоняются к мысли, что пролиферация клеток и появление узлов в теле матки происходит уже в репродуктивном возрасте.

В последние годы большой популярностью пользуется психосоматика, согласно которой все болезни связаны с какими-либо чувствами человека. По этой теории фибромиомы возникают у властных дам, отказывающихся от женской роли или же недовольных своей реализацией в этой сфере. Обида на партнера, страх материнства или опасение стать плохой матерью также приводят к появлению опухолей матки. У женщин в климаксе причиной фибромы называют плохие отношения с подросшими детьми. Официальная медицина не уделяет особого внимания психосоматике, поэтому никаких достоверных исследований по этой теме не проводилось.Более подробно о психологических причинах появления миомы вы можете узнать в одной из наших статей.

Осложнения

Последствия и осложнения могут возникнуть из-за расположения миомы в матке. Они варьируются от периодических кровотечений до непрерывных кровотечений в течение ряда недель, от единичных эпизодов боли до сильной боли, от дизурии и запоров до хронических спазмов мочевого пузыря и кишечника. Перитонит встречается крайне редко.

Трудность лапароскопической и гистероскопической миомэктомии отличается в достижении удовлетворительного гемостаза с использованием соответствующих швов. Гистероскопическая миомэктомия требует оперативного гистероскопа и опытного гинекологического хирурга, чтобы прооперировать соединительный вырост в матке.

Иногда при фиброме могут искажаться и блокироваться фаллопиевы трубы, что затрудняет переход спермы из шейки матки в них.

Современные подходы к лечению миомы

Современные врачи применяют консервативный, хирургический и комбинированный метод лечения миомы матки. Медикаментозная терапия заболевания направлена на устранение предполагаемой причины болезни, уменьшение размера миоматозных узлов и профилактику рецидива. Гинекологи используют такие группы современных медикаментов:

  1. Гормональные препараты. К ним относятся комбинированные контрацептивы. Они способны уменьшить размер образований только в том случае, если их размер не превышает 1,5см. В большинстве случаев врачи назначают пациенткам такие препараты, как Новинет, Овидон, Мерсилон, Логест. Под их воздействием развиваются нежелательные изменения, приводящие к изменению менструального цикла, увеличению веса, общей слабости. В течение нескольких месяцев после окончания приёма контрацептивов женщина не может забеременеть.

Этого не случается после эмболизации маточных артерий. В результате прекращения кровоснабжения миоматозных образований в них не поступают питательные вещества, происходит обратное развитие новообразований, узлы уменьшаются в размерах, а некоторые и вовсе исчезают. У женщины восстанавливается менстуальный цикл, спустя несколько месяцев она может забеременеть.

  1. Препараты группы аГнРГ (антагонистов релизинг-гормона) вызывают у пациенток искусственную менопазу, за счёт чего происходит уменьшение размера патологических очагов в матке. Они оказывают кратковременный эффект. Эти современные препараты допустимо применять только на пороге менопаузы, которая из искусственной перейдёт в естественную. Не назначают аГнРГ женщинам репродуктивного возраста. Эмболизация маточных артерий позволяет не только сохранить, но и восстановить способность женщины беременеть и рожать.
  2. Схожим с предыдущими препаратами эффектом обладает современный селективный блокатор рецепторов прогесторона Эсмия. Он не вызывает искусственной менопаузы. По окончании курса лечения может начаться рост миоматозных узлов, что не позволяет решить проблему до конца. Исследования, проведенные врачам наших клиник, позволяют с уверенностью сказать, что после эмболизации маточных артерий рецидив заболевания встречается крайне редко.

Современным методом лечения миомы считается фокусированный ультразвук. Методика заключается в том, что врач под контролем компьютерной томографии направляет луч в ткани миоматозных образований. Она имеет много минусов:

  • далеко не все узлы реагируют на ультразвук;
  • существует много противопоказаний для проведения процедуры;
  • высокая стоимость;
  • большой процент рецидивов.

Этих недостатков лишена процедура эмболизации маточных артерий.

Сегодня известны 2 вида хирургического лечения миомы: удаление узлов с помощью миомэктомии или гистерорезектоскопии. Их гинекологи применяют тогда, когда пациентка планирует в ближайшее время беременность и узлы миомы могут помешать зачатию или вынашиванию плода. Эти методы лечения применимы в следующих случаях:

  • миоматозное новообразование расположено снаружи матки;
  • узел находится внутри полости органа и его удобно срезать полностью во время гистерорезектоскопии.

Миомэктомию врачи выполняют лапароскопическим или лапаротомическим доступом. Современный метод хирургического лечения миомы предполагает введение специальных инструментов через миниатюрные разрезы передней брюшной стенки. На матке хирург оперирует, осматривая операционное поле через окуляр. После операции не остаётся косметических дефектов, но этот метод лечения не лишён недостатков.

Лапаротомическая миомэктомия является довольно травматичным методом лечения. После неё на коже остаётся рубец. Никто не может спрогнозировать, как будут вести себя послеоперационные рубцы в родах. Эти проблемы отсутствуют после такого метода лечения, как эмболизация маточных артерий.

Удаление матки (гистерорезекция) может проводиться только в исключительных случаях:

  • при гигантских размерах органа, который увеличивается до 20 и больше недель беременности;
  • в случае множества миоматозных узлов, из которых состоит почти вся стенка;
  • при наличии у пациентки сопутствующей пограничной патологии яичников, эндометрия или шейки матки.

Причины

Ученые связывают возникновение фиброза с влиянием неблагоприятных факторов на состояние маточных тканей. В результате такого воздействия в ткани органа возникают узлы, приводящие к гипертрофии слизистой.

Наиболее часто причиной формирования опухоли являются:

  • Хирургические вмешательства, в том числе аборты;
  • Воспалительные процессы в репродуктивных органах;
  • Лишний вес с нарушением обмена веществ;
  • Отягощенная наследственность;
  • Гормональный дисбаланс;
  • Частые стрессы;
  • Пагубные привычки;
  • Гиповитаминоз, вызванный неправильным питанием.

Хирургический аборт лидирует среди факторов, вызывающих заболевание, поэтому грамотная контрацепция является лучшей профилактикой возникновения фиброза матки. Также вред женскому здоровью могут нанести другие воздействия, травмирующие орган, например, кесарево сечение или установка ВМС.

Осложнения

При множественных миоматозных узлах, в независимости от их локализации, происходят изменения структуры слизистого слоя матки, что приводит к нарушению питания нескольких патологий сразу. Подобные трансформации ткани вызывают острые боли в области живота, головокружение, тошноту, рвоту и повышение температуры тела.

Часто миома возникает в сочетании с аденомиозом, то есть с прорастанием слизистого слоя матки в мышечный слой. В группу риска возникновения этого явления попадают женщины возраста от 25 до 45 лет. Два заболевания в сочетании не проявляют признаков на ранней стадии развития. Когда миоматозные узлы увеличиваются в размерах и слизистый слой прорастает довольно глубоко, заболевание сопровождается следующими симптомами:

  • жёлтые и коричневые выделения до и после менструации;
  • болевые ощущения внизу живота, отдающие в поясницу;
  • дискомфорт и острые боли во время полового акта;
  • чувство распирания в области малого таза;
  • нерегулярность менструального цикла.

К причинам возникновения миомы с аденомиозом относятся ранние аборты, гормональный сбой, непрофессиональные оперативные вмешательства и наследственная предрасположенность.

Увеличиваясь в размерах, маточные узлы оказывают давление на окружающие внутренние органы и кровеносные сосуды, тем самым затрудняя их функционирование. Наличие этой болезни сказывается на внешнем виде: наблюдается ухудшение качества кожи, волос и ногтей, появляется бледность кожи и воспаления на лице. Миома также влияет на психическое состояние пациентки. Женщина становится раздражительной, апатичной и теряет жизненную энергию. Деформированный детородный орган в результате сдавливания маточными узлами перестаёт функционировать, что чревато бесплодием и выкидышами, если множественная миома возникла при беременности.

Признаки множественной миомы

Симптоматические проявления множественных узлов схожи с одиночной опухолью, их сила зависит от количества, размеров, расположения и типа образований. Однако в некоторых случаях нарушение может никак не проявляться и женщина, редко посещающая гинеколога, может долгое время жить с миомой и не знать о ее существовании. Своевременное посещение врача является залогом женского здоровья.

Если при множественной миоме проявляются симптомы, то они могут быть следующими:

  • менструации сопровождаются сильной болью, повышается обильность выделения менструальной крови. Наиболее интенсивные кровотечения характерны для субмукозных образований. Длительные и интенсивные кровотечения могут стать причиной развития анемии, при которой пациентка испытывает головную боль, слабость, перепады настроения, сниженную концентрацию внимания. Патология органа может вызывать болезненные ощущения в период менструации. Многие женщины ошибочно относят кровотечения между менструациями к симптомам миоматоза, однако они не характерны для данной проблемы;
  • чувство давления в области живота, учащенное мочеиспускание, запоры являются результатом того, что увеличенная в размерах матка с множеством узлов начинает давить на соседние органы. Кроме этого, при больших размерах образований нижняя область живота может существенно увеличиваться;
  • боли во время секса и проблемы с зачатием возникают при развитии субмукозных множественных миом. Среди врачей существуют споры, возникает ли боль при сексе из-за нарушения или ее причиной являются другие проблемы;
  • чувствительность матки при ощупывании, жар и сильная боль могут проявляться при нарушении питания одного или нескольких узлов. Данный процесс называется также деградацией миоматозного узла.

Пациенткам, наблюдающимся у специалиста по поводу множественных миоматозных узлов, следует регулярно посещать гинеколога и сообщать о появлении новых симптомов и ухудшении самочувствия. Также следует задать врачу вопрос о том, какие факторы могут усугубить клинические проявления заболевания, чтобы не допустить этого. Врач акушер-гинеколог Европейской клиники Д.М. Лубнин при лечении пациенток добивается максимальных результатов за счет внимательного изучения болезни, применения современных методик.

Признаки

Разрастания на шейке матки небольшого размера могут совершенно не беспокоить женщину и не вызывать никаких неприятных симптомов. Обычно их замечают только при профилактических осмотрах. Если женщина игнорирует посещения гинеколога, то фибромный узел, медленно разрастаясь, начинает нарушать работу организма. В это время регистрируются следующие симптомы:

  • чувство инородного тела во влагалище;
  • ощущение давящей тяжести внизу живота;
  • болезненность при менструациях;
  • нарушение менструального цикла;
  • частое мочеиспускание;
  • дискомфорт во время полового акта.

Ноющие, тянущие болевые ощущения при фиброме шейки матки могут появляться не только внизу живота, но и в области поясницы, крестца, прямой кишки. Связано это с быстрым ростом опухоли, которая затрагивает множество нервных окончаний. Боль при этом становится схваткообразной, постоянной, усиливается после сильных физических нагрузок и полового акта.

Женщины, страдающие фибромой, относятся в группу риска по развитию бесплодия.

Причины появления миомных узлов в матке

Различают следующие факторы риска, которые предрасполагают к появлению миомных узлов в матке:

  • возраст более 40 лет;
  • принадлежность к негроидной расе;
  • наследственность (наличие миомы матки у родственниц первой, второй линии родства);
  • отсутствие беременности в анамнезе.

Вероятность образования миоматозных узлов невысокая у женщин, которые имели более пяти беременностей, находятся в постменопаузе, длительное время принимают оральные контрацептивы, медроксипрогестерон (депо-Прове-ра), курят.

Традиционно основную роль в механизме миомы матки отводят половым гормонам, поскольку миомные узлы возникают и прогрессируют у женщин репродуктивного возраста, когда высока гормональная активность яичников, и нередко регрессируют после наступления менопаузы, при резком снижении уровня половых гормонов.

Сторонники прогестероновой теории считают, что прогестерон играет ключевую роль в инициировании каскада молекулярно-генетических нарушений, которые возникают в процессе развития миомных узлов, и вместе с эстрадиолом регулирует данный процесс. Прогестерон: блокирует влияние эстрогенов посредством угнетения экспрессии их рецепторов и действует непосредственно через рецепторы прогестерона.

Миома диаметром 1-2 мм питается за счёт диффузии из окружающего миометрия, но миоматозные узлы большего размера нуждаются в собственных сосудах. Важным моментом в механизме развития миомы является неоангиогенез (процесс образования сосудов). Миоматозные узлы способны вырабатывать факторы, стимулирующие этот процесс. Они обусловливают врастание сосудов в миоматозный узел путём миграции в него эндотелиальных клеток из ткани и их размножения.

В механизме развития миомных узлов определённую роль играют изменения иммунологической реактивности организма, особенно при наличии хронических очагов инфекции. Врачи клиник, с которыми мы сотрудничаем, придерживаются инновационного мнения, что миомные узлы образуются и растут воздействием ежемесячной менструации.

Фибромиома матки: признаки и симптомы наличия узла

Клиническая симптоматика фибромиомы матки может быть минимально выраженной либо полностью отсутствовать и зависит от формы фибромиомы. Боль фибромиоме свойственна не во всех случаях. Ярко выраженные симптомы, которые наблюдаются у трети женщин с узлами в матке, значительно снижают качество жизни.

Чаще всего данная патология проявляется следующими признаками:

  • болью в нижней части живота;
  • межменструальными кровотечениями и кровянистыми выделениями;
  • учащенным мочеиспусканием;
  • склонностью к запорам;
  • незначительным повышением температуры тела;
  • болями и слабостью в нижних конечностях (так проявляется синдром сдавления нервных корешков при узлах, размер которых превышает 14 недель).

При формировании узлов в области шейки матки – специфической, редко встречающейся форме миомы, заболевание «фибромиома» подозревают в случае наличия следующих симптомов:

  • кровянистых выделений при сексуальных контактах, связанных с травмированием узла;
  • схваткообразных болей, обусловленных рождением узла;
  • бесплодия.

Фиброма матки при беременности

Поскольку фиброма считается гормонозависимой опухолью, то наступление беременности может спровоцировать ее неконтролируемый рост.

Кроме того, при наличии опухоли существенно осложняется родовой процесс, и врачи стараются провести пациентке кесарево сечение. Часто большие фибромы провоцируют выкидыши на позднем сроке.

Прогноз

Если вовремя диагностировать заболевание, то фиброма матки будет под наблюдением врача, который примет своевременные меры по ее лечению. Даже после оперативного вмешательства по удалению новообразования женщина может беременеть и вынашивать ребенка.

Отсутствие лечения может привести к неконтролируемому росту фибромы, перекруту ее ножки и удалению не только самой опухоли, но и некоторых органов, которые она длительное время сдавливала и стала причиной их артофии.

Фиброматоз и беременность

Во многом вероятность беременности и благополучного вынашивания зависит от того,  где расположена фиброма. Но в целом, это один из наиболее неприятных типов доброкачественных образований, с точки зрения наступления беременности и ее благополучного вынашивания.

В целом, если не поражена шейка матки и слизистая оболочка ее полости, то беременность наступить может, зачатие произойдет и плодное яйцо прикрепится. Но далее очень вероятен выкидыш на раннем сроке, особенно при диффузном течении процесса. Это связано с тем, что при таком процессе тонус матки повышен, эмбрион не получает достаточного снабжения кислородом и т. д. Но даже при наличии небольшого новообразования в любом тканевом слое, гипертонус, а значит и вероятность выкидыша, будет присутствовать на всем протяжении беременности.

Что такое фибромиома?

Фибромой матки называют доброкачественную опухоль, состоящую из зрелой соединительной ткани. Диагностируют заболевание у женщин 30-40 лет. Чаще болезнь обнаруживают у афроамериканок, чем у европеек.

Опухоль не мешает женщине забеременеть, и благополучно родить. Исключением будут опухоли, которые находятся в районе отхождения маточных труб, тем самым закрывая в них вход.

Фиброматозные узлы больших размеров нарушают нормальное положение плода, тем самым могут спровоцировать выкидыш или ранние роды, а также помешать нормальному развитию плода.

Самой опасной будет локализация фибромы на шейке матки, так как роды могут быть осложнены сильным кровотечением.

Если у женщины в положении обнаружена фиброма, она обязательно должна находится под контролем врачей, а по возможности лучше диагностировать и лечить фиброму до беременности.

При данном заболевании способ родов выбирается индивидуально в каждом отдельном случае.

В зависимости от того, где располагается опухоль, выделают несколько типов фибромы:

  • • подслизистая, располагается в полости матки;
  • • межмышечная;
  • • субсерозная, располагается на поверхности матки и растёт в брюшную полость;
  • • фиброма шейки матки.

Фиброма матки: лечение

Когда у женщины диагностируется фиброма матки, делать поспешные выводы не следует. Необходимо обратиться к квалифицированному врачу, который подробно разберется с этим вопросом. Для начала, необходимо выявить причину заболевания, иначе узлы будут развиваться снова. Пациентка сообщает доктору свои симптомы, после чего он назначает ряд исследований. На основании полученных данных врач определяет дальнейшую тактику лечения.

Узлы небольшого размера, которые не растут и не доставляют женщине дискомфорт, лечат консервативно. В этом случае применяют монофазные гормональные препараты.  Название таблеток при фиброме матки уточняет лечащий врач. Он подберет действующие вещества, которые максимально подойдут именно этой пациентке, так как гормональные препараты имеют побочные эффекты. Симптомами реакции на гормональную терапию будут тошнота, рвота, головные боли, головокружение, общее недомогание, выделения из половых органов, увеличение массы тела.

Если фиброматозные узлы развиваются в результате нарушений гипофиза, применяют лечение агонистами гонадотропин-рилизинг-гормона. Их действие позволяет уменьшить размеры узлов вдвое. Эффективность препаратов уменьшается, если в матке несколько фиброматозных узлов.

При неэффективности консервативной терапии используют хирургическое лечение:

  • Миомэктомия – миома и фиброма матки удаляются лапароскопическим или лапаротомическим доступом. Операция не гарантирует отсутствие рецидива заболевания.
  • Гистерорезектоскопия показана, если развиваются субмукозные узлы. Выполняют их удаление, но не устраняется причина патологии.
  • Гистерэктомия – радикальная операция по ампутации матки. Назначается крайне редко.

Эмболизация маточных артерий – это достойная альтернатива оперативному вмешательству. Она безопасна, при ее применении отсутствует негативное воздействие на репродуктивную систему, отрицательные последствия в дальнейшем и осложнения сведены к нулю. Результативность процедуры подтверждена многочисленными исследованиями и положительными отзывами пациенток. Полное восстановление кровообращения в органах малого таза возобновляется уже через несколько месяцев.

Список литературы:

  1. Бобров Б.Ю. Акушерство и гинекология / Бобров Б.Ю., Алиева, А.А.-№ 5, 2004.-68 с.
  2. Сидорова И.С. Миома матки (современные аспекты этиологии, патогенеза, классификации и профилактики). В кн.: Миома матки. Под ред. И.С. Сидоровой. М: МИА 2003; 5—66.
  3. Кустаров В.Н. Миома матки / Кустаров В.Н., Линде В.А., Аганезова Н.В. — СПб.: Спец. Лит -2001- 360 с.

Deprecated: Функция related_posts с версии 5.12.0 считается устаревшей! Используйте yarpp_related. in /home/aestheticmed_ru/www/wp-includes/functions.php on line 5083

Notice: Undefined variable: post_id in /home/aestheticmed_ru/www/wp-content/themes/rusup/comments.php on line 32

Notice: Undefined variable: post_id in /home/aestheticmed_ru/www/wp-content/themes/rusup/comments.php on line 34
Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock
detector