Открытая форма туберкулеза легких

Виды болезни: особенности первичной и вторичной форм

Туберкулез отличается очень специфической картиной проявлений и развитием процесса по сравнению с другими инфекционными заболеваниями. Так, совокупность условий и состояние иммунной системы организма определяют, пройдет болезнь в первичной форме или разовьется вновь на фоне уже имеющихся изменений и сформированного относительного иммунитета.

Первичный туберкулез возникает после попадания в организм туберкулезных микобактерий.

Развитие данной формы болезни происходит лимфогенным и гематогенным путями и имеет несколько вариантов:

1. При достаточном ответе иммунитета возбудитель уничтожается фагоцитами и далее развитие заболевания не идет.
2. При ослабленном иммунитете и недостаточной работе фагоцитарных клеток микобактерия размножается, локализуется в лимфоузлах (внутригрудных), чем вызывает интоксикацию организма.

Очень часто основным признаком первичного туберкулеза становится так называемый туберкулиновый вираж Манту

Аллергическая реакция на введение туберкулина становится положительной (при предыдущих отрицательных) или же увеличивается на 0,6 см за последний год.
Важно знать, что первичная форма болезни самостоятельно не переходит во вторичную. Однако при отсутствии лечения эта разновидность туберкулеза может привести к летальному исходу

Вторичный туберкулез возникает при повторном заражении микобактерией-возбудителем или у лиц, уже переболевших (бронхогенный или контактный пути распространения). При значительном снижении иммунитета, длительном воздействии неблагоприятных факторов палочки Коха могут выходить из «спящего» состояния в оставшихся очагах воспаления.

При вторичной форме болезни инфекция переходит из лимфоузлов в ткани легких, вызывая формирование специфических очагов до 15 мм в диаметре.

Далее, если отсутствуют диагностика и лечение, заболевание проходит несколько стадий:

• инфильтрация очагов;
• образование каверн (распадающиеся инфильтраты);
• обсеменение бронхиального древа микобактериями из открытых каверн;
• фиброзно-кавернозные изменения легочной ткани.

Фиброзно-кавернозная форма часто является крайней стадией вторичного туберкулеза. Лечение на данном этапе неэффективно, летальный исход неизбежен.

Первичный туберкулез, как правило, развивается в результате длительного взаимодействия с человеком, активно выделяющим микобактерии во внешнюю среду. Для развития вторичного туберкулеза большое значение имеет неблагоприятная социальная и экономическая обстановка.

Клинико-морфологические формы вторичного туберкулеза

Установлено восемь последовательных фаз или форм этого заболевания:

1. острый очаговый туберкулез. Второе название этой формы — очаги реинфекта Абрикосова. Данная форма встречается среди населения, возраст которого 20-25 лет. В верхушечных сегментах лёгких обнаруживаются очаги – области уплотнения, размер которых около 3 см. Типичная микроскопическая картина — в центре очага располагается творожистый некроз, окруженный слоем эпителиоидных клеток и Т-лимфоцитов. Среди них свободно располагаются клетки Пирогова. Одновременно развивается казеозная бронхопневмония. В исходе очаги окружаются соединительной тканью, образуя капсулу. Такие образования называют очагами Ашоффа-Пуля.
2. фиброзно-очаговый туберкулез. Источником развития является участки Ашоффа-Пуля. Они инициируют развитие новых участков казеозной пневмонии. Особенностью данной формы является одновременное присутствие участков заживления и рецидива.
3. инфильтративный туберкулез. Такая форма образуется в ходе эволюционирования первой фазы — острого очагового туберкулеза или рецидива фиброзно-очаговой. Инфильтративная стадия — наиболее выявляемая с помощью рентгеновских снимков. В микроскопе можно обнаружить участок казеозного некроза, следом за которым располагается обширная область инфильтрата из клеток и серозного экссудата. Все вместе может занимать полностью долю легкого. Данная форма впервые рассмотрена и открыта учеными, чьими именами  названы эти участки  – очаги Ассмана-Редекера.
4. туберкулема — участок казеозного некроза, заключенного в капсулу, диаметр которого не превышает 5 см. Чаще всего туберкулемы обнаруживают в I и II сегментах преимущественно правого легкого. Является результатом превращения инфильтрационного туберкулеза, когда инфильтрат рассасывается, а некротизированный участок окружается соединительной тканью. При рентгеновском исследовании данную форму следует дифференцировать с онкологическим поражением органа.
5. казеозная пневмония. Данная фаза – результат прогрессирования инфильтрационного туберкулеза. Поражение может достигать большого размера вплоть до целой доли легкого. Участок ткани некротизируется, а после распадается и отторгается. Патологическое легкое увеличивается в размерах, плевра покрывается отложениями фибрина.
6. острый кавернозный туберкулез. Во время этой фазы происходит образование каверны, которая образуется при распаде творожистого некроза. Размер такой полости – 5-7 см, чаще всего она локализована в  верхней части легкого и имеет сообщение с бронхиальными путями, через которые больной человек выделяет с мокротой микобактерии.
7. фиброзно-кавернозный туберкулез. Второе название данной формы – легочная чахотка. Данная фаза формируется в ходе хронизации предыдущей. Типичное расположение каверны – верхушка правого легкого. Стенка полости плотная и толстая, ее внутренняя поверхность содержит некротические массы и имеет неровный вид. Наружная стенка представлена капсулой из фиброзной ткани. А в среднем слое располагаются эпителиоидные клетки, клетки Пирогова, лимфоциты. Данный процесс имеет тенденцию к расширению в апико-каудальную часть, то есть к нижним сегментам легкого. По бронхам процесс может перейти  на соседнее легкое. Для данной формы характерен выход M. tuberculosis в окружающую среду с выделениями больного — мокротой, что представляет собой опасность для здорового населения.
8. цирротический туберкулез. Является заключительной стадией , когда происходит образование соединительной ткани: очаг подвергается заживлению и рубцуется. Само легкое деформируется, уплотняется, становится практически неподвижным.

Клиника в зависимости от формы

Различные виды легочного туберкулеза представлены широким спектром симптомов. Для этой болезни наиболее типична симптоматика респираторных заболеваний и признаки интоксикации организма. Туберкулез легких протекает с изменениями лёгочной ткани, появлением образований различного характера. В основном болезнь передаётся воздушно-капельным путём.

Специфика симптоматики в том, что это заболевание органов дыхания. Классически симптомы, это кашель с выделениями мокроты, температура слабость, пониженный аппетит. Будет довольно трудно определить причину болезни, поскольку существует множество респираторных заболеваний с точно такими симптомами.

Особенности клинических проявлений

У каждого вида туберкулёза есть различные особенности. Например, первичный туберкулезный комплекс имеет признаки воспаления лёгкого при этом одновременно бронхита или может протекать без симптомов. Клиника инфицирования внутригрудных лимфатических узлов может проявляться симптомами поражения органов, на которые они давят. Возникновение этой формы туберкулёза у детей сопровождается затрудненным дыханием, а так же битональным или коклюшеподобным сухим кашлем с увеличением подмышечных и шейных лимфоузлов.

Клинические формы, некоторых видов болезни малосимптомны. При очаговом течении заболевания выделяется мокрота, но кашля нет (или очень редко кровохарканье), возможны боли в боку. Основными симптомами являются недомогания, вялость, апатия. Протекает очаговая форма, как правило, доброкачественно, но в случаях людей с нарушениями работы иммунной системы, возможен риск трансформации инфекции в деструктивные формы туберкулёза.

При инфильтративном течении болезни наблюдается высокая температура, у больного будут ознобы, холодный пот, обнаруживается общая слабость.  Кашель сопровождается выделением мокроты с частицами крови. Возможно, воспаление плевры, появление болей в боку, при дыхании появляется ощущение отставания поражённого участка.

Другие виды заболевания могут начинаться остро. При диссеминированном поражении появляются головные боли, слабость на фоне повышения температуры тела до 39-40 градусов. Интоксикация, сопровождающая течение болезни, может вызвать бред, нарушения в работе сознания.

Для кавернозного процесса характерно волнообразное течение болезни. Проявляются симптомы интоксикации, переохлаждения, временами наблюдается усиление выделений при кашле и усиление самого кашля, при кашле на выделениях видны частицы крови. Как правило, течение кавернозной формы сопровождается другими заболеваниями типа бронхитов и приводит к лёгочной недостаточности.

Клиника в зависимости от фаз туберкулёзного процесса

Происходит последовательная смена общих и местных процессов на разных этапах развития. Наблюдаются такие фазы туберкулёза в легких:

1. инфильтрация
2. распад
3. обсеменение
4. рассасывание
5. уплотнение
6. рубцевание
7. обызвествление

Для прогрессирующей болезни свойственны первые три процесса, для идущей на спад болезни характерны такие особенности, как рассасывание, уплотнение, а заживление сопровождается рубцеванием и обызвествлением.

Запущенные формы заболевания возникают из-за не предоставленного во время лечения или в результате неверного диагноза. Запущенные формы болезни могут привести к осложнениям, проявляющихся  кровохарканьем или кровотечением из лёгких, сердечной недостаточностью, возможен пневмоторакс, а так же почечная недостаточность, амилоидоз органов. Появляются бронхиальные, торакальные свищи.

Клиника туберкулеза у детей

Симптомы туберкулёза у детей, также как у взрослых, зависят от места локализации инфекции и фазы болезни болезни. При некоторых формах симптомы отсутствуют, они определяются случайно при проведении рентгенографии. В стенах противотуберкулёзного диспансера рентгенография — это обязательный диагностический процесс, с помощью которого определяется разновидность туберкулеза, её распространение

Туберкулез и рак легкого

Часто встречающееся сочетание, особенно у лиц мужского пола старше 40 лет. Наиболее распространенным является возникновение рака при фиброзно-кавернозном и цирротическом туберкулезе или при остаточных изменениях.

Различают три стадии развития онкологического заболевания:

• бессимптомную;
• с выраженными симптомами;
• метастатическую.

В диагностике решающую роль играют биопсия тканей легкого и лимфоузлов, рентгенологическое исследование. Признаки обострения инфекционного процесса, за исключением терминальной стадии, как правило, отсутствуют.
Рак легких может сопутствовать любой разновидности заболевания, а его расположение не всегда соответствует локализации туберкулезного поражения.

Признаки туберкулеза легких

В начальной степени развития выявить туберкулез не всегда получается, ведь его показатели схожи с обыкновенным простудным заболеванием, ощущается постоянная усталость.

У человека возникает ощущение вялости, бессилия.

Пропадает аппетит, ухудшается настроение, любое переживание может сопровождаться беспокойством, раздражительностью.

В вечернее время появляется небольшая дрожь, нарушается сон, при этом происходит обильное потоотделение.

Температура держится на границе 37,5-38 градусов Цельсия и не снижается, проявляется сухой кашель, одолевающий ночью и утром.

Первичные признаки могут выразиться все разом или по одному.

При первых симптомах внешность человека начинает изменяться, лицо становится истощенным, бледным.

Щеки заметно впадают, появляется нездоровый румянец, из глаз исчезает естественный блеск. Происходит заметная потеря веса.

В начальной стадии эти симптомы не так ярко выражены, но у людей с хроническим заболеванием туберкулеза они сразу выделяются.

Температура – один из самых явных признаков. Если она не уменьшается в течение 30 дней (37-38 0С), при этом нет никаких сомнений — это достоверный признак заболевания туберкулезом.

Температура выше 39 0С – фебрильная, возникает на последнем этапе заболевания, когда в легких образовывается большое количество очагов воспаления.

Эпидемиология туберкулеза

Согласно статистике, туберкулёз – одна из 10 ведущих причин смертности в мире:

• ежегодно этой инфекцией заболевают около 10 миллионов человек;
• более 95% летальных случаев происходит в странах с низким уровнем жизни (Юго-Восточной Азии, Центральной Африке, Латинской Америке);
• туберкулёз – основная причина смерти пациентов с ВИЧ;
• около 500 000 человек в мире ежегодно заболевают МЛУ-формами туберкулёза (с множественной лекарственной устойчивостью);
• благодаря своевременной диагностике и лечению ежегодно медики спасают до 50 миллионов человеческих жизней.

Распространенность заболевания в РФ остается высокой

Микобактерии туберкулеза, морфология, виды, химический состав.

Возбудитель
туберкулеза Mycobacteriumtuberculosis
(микобактерия туберкулеза, палочка
Коха, бацилла Коха) относится
к обширной группе микобактерий.

В
патологическом материале, полученном
от больного туберкулезом, микобактерии
туберкулеза имеют форму слегка изогнутых
палочек длиной 1-10 мкм и шириной 0.2-0.6
мкм. Микобактерия туберкулеза имеет
микро­капсулу, клеточную стенку,
цитоплазматическую мембрану, цитоплазму
с органеллами и ядро. Клеточная стенка
имеет Гр(+) строение. Спор не об­разуют,
неподвижны.

Основными
биохимическими компонентами микобактерий
являются белки, углеводы и липиды. Белки
(туберкулопротеиды)
являются основны­ми носителями
антигенных свойств и проявляют
специфичность в реакци­ях ГЗТ. Углеводы
представлены
в основном полисахаридами пептидогликана.
Липиды
клеточной стенки (корд-фактор)
отвечают за вирулентность микобактерий.
С липидной фракцией также связывают
кислотоустойчивость
микобактерий
туберкулеза (устойчивость к кислотам,
спиртам, ще­лочам).

Кислотоустойчивость
микобактерий туберкулеза определяет
тот факт, что они не окрашиваются по
Граму, а для их выявления применяют
окра­ску по методу Циля-Нильсена.
При
этом микобактерий окрашиваются в красный
цвет, а все остальное в синий.

Микобактериям
туберкулеза свойственен выраженный
полиморфизм. Существуют различные виды
микобактерий:

1. Обычные
   микобактерий туберкулеза {бактериальные
   формы)

1. L-формы
   —
   представляют собой микобактерий,
   потерявшие клеточ­ную стенку (обычно
   вследствие длительной противотуберкулезной
   химиотерапии). L-формы
   характеризуются сниженным уровнем
   ме­таболизма, ослабленной вирулентностью.
   Они могут длительное время персистировать
   в организме, индуцируя противотуберкулез­ный
   иммунитет, а также превращаться обратно
   в бактериальные формы.

1. Фильтрующиеся
   формы — ультрамелкие
   формы микобактерий, не видимые в световой
   микроскоп и также возникающие при
   длительном приеме противотуберкулезных
   препаратов. Введение фильтрирующихся
   и L-форм
   микобактерий лабораторным животным
   вызы­вает в их организме неспецифические
   и параспецифические воспа­лительные
   изменения.

По
видовой принадлежности (т.е. патогенности
для различных видов животных и человека)
выделяют

1. Микобактерии
   туберкулеза человеческого
   типа (m.
   tuberculosis)
   — в подавляющем большинстве случаев
   именно они вызывают туберкулез у
   человека

2. Микобактерии
   бычьего
   типа (m.
   bovinus)
   — также могут вызывать за­болевание
   человека, но значительно реже (10-15%
   туберкулеза легких и 15-20% внелегочных
   форм). В районах, неблагополучных по
   туберкуле­зу скота, у 20-30%
   бактериовыделителей обнаруживают МБТ
   бычьего типа.

3. Атипичные
   формы: птичий
   тип (m.
   avium),
   мышиный тип (m.
   muris)
   и др. У человека они могут вызывать
   заболевания легких, называемые
   микобактериозами,
   которые
   по клиническим и морфологическим
   призна­кам во многом сходны с
   туберкулезом.

Форма туберкулеза – что это?

В зависимости от индивидуальных особенностей организма, конкретного подвида микобактерии, а также других условий, одна и та же болезнь проявляет себя по-разному.

Конкретный вид клинического проявления патологии и есть формы туберкулеза, дифференцируемые собственной:

• симптоматикой;
• прогнозом развития заболевания;
• тяжестью течения;
• условиями лечения и другими важными признаками.

Разное проявление туберкулеза служит диагностическим целям, взаимосвязанным с избранием дальнейших адекватных методов лечения, а также для лучшего системного изучения механизмов и специфики этой опасной для жизни болезни.

Симптомы, клинические проявления

На ранних стадиях туберкулез протекает практически бессимптомно. По мере его развития состояние больного ухудшается, однако специфическая симптоматика не наблюдается. Клинические признаки – повышенная усталость, слабость, резкое снижение веса без видимых на то причин, температура 37-38 °С, не спадающая продолжительное время, ночная потливость. Лицо становится бледным, а на щеках появляется румянец. У детей туберкулез прогрессирует намного быстрее, чем у взрослых, в силу неразвитой иммунной системы.

Легочную форму туберкулеза сопровождает кашель. Вначале он несильный, но со временем его интенсивность возрастает. Если он продолжается больше трех недель, следует немедленно обратиться к врачу. Кашель вначале сухой, приступообразный, особенно ночью и утром. Позже начинает выделяться желто-зеленая мокрота, а на стадии каверн наблюдается кровохаркание.

При туберкулезе мозговых оболочек и головного мозга к симптомам общей интоксикации добавляются расстройства сна, головные боли, интенсивность которых постепенно усиливается. Затем проявляется ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского, неврологические расстройства.

Симптоматика туберкулеза органов пищеварения схожа с другими болезнями этого отдела: диспепсия, боль в животе, позже – кровь в кале. Поражение костей и суставов проявляет себя так же, как и артриты, почек – имеет симптомы нефрита: боль в спине, кровь в моче. При туберкулезе кожи наблюдаются плотные узелки под эпидермисом, которые увеличиваются и прорываются с выделением творожистой массы.

Фиброзно-кавернозный

Фиброзно-кавернозный туберкулез легких — заболевание, характеризующееся хроническим течением, наличием полости и фиброзных изменений в легочной ткани, прилежащее к кавернозному образованию. Особенностью данного заболевания является наличие очагов бронхогенного отсева различного периода.

Для клинической картины характерно наличие слабости, продуктивного кашля и одышки у пациентов. Как правило, состояние больных удовлетворительное, при массивном поражении легочной ткани — средней тяжести. До начала лечения отмечается непроходящий субфебрилитет.

Длительное течение заболевания без должного лечения приводит к развитию кахексии.

Прогрессирование данной формы заболевания сопровождается выраженным астеническим синдромом, стремительным снижением массы тела, повышенной потливостью и влажностью кожных покровов, акроцианозом.

Отличительной особенностью является наличие бочкообразной грудной клетки. На стороне пораженного легкого наблюдаются более выраженные надключичные и подключичные впадины, заметное отставание во время акта дыхания.

Перкуторно можно выслушать укорочение звука над пораженной областью легочной ткани и коробочный звук над относительно здоровой. Выслушивается жесткое или бронхиальное дыхание с наличием умеренного количества мелко- и крупнокалиберных влажных хрипов.

Туберкулез у лиц пожилого и старческого возраста

Согласно возрастной классификации ВОЗ пожилым считается возраст от 60 до 75 лет, старческим — от 75 до 90.

Протекание болезни в этот возрастной период имеет следующие особенности:

• несвоевременность диагностики (нерегулярность проведения флюорографии, позднее обращение за специализированной медпомощью);
• наличие сопутствующих заболеваний легких и бронхов, тяжелых хронических заболеваний;
• сниженный иммунитет;
• чаще отмечаются выраженные симптомы протекающего процесса: кашель с мокротой, затрудненное дыхание, боли за грудиной, кровохарканье, легочное кровотечение;
• у более половины больных при рентгенологическом исследовании обнаруживаются полости распада;
• снижается метаболизм препаратов, что требует корректировки дозы.

В данной возрастной группе чаще встречаются диссеминированный и фиброзно-кавернозный туберкулез, казеозная пневмония. Построение лечебной тактики остается общепринятым, однако пациентам часто требуется индивидуальный подход с учетом лечения сопутствующих заболеваний.

По причине увеличения риска хирургические методы применяются только при удовлетворительном функциональном состоянии организма.

Первичный и вторичный туберкулез

Также у людей бывают первичная и вторичная формы развития туберкулеза легких.

Первичная форма развивается после заражения палочкой Коха. Заболевание часто проявляется в раннем возрасте, так как дети уязвимее всего. Отмечается повышенный риск серьезных патологических изменений в легких. Также инфицирование распространяется на лимфатические узлы, плевру. В большинстве случаев при первичном туберкулезе не требуется специальное длительное лечение, так как организм может самостоятельно справиться с заболеванием при хорошем иммунитете. После инфицирования могут остаться петрификаты с жизнеспособными микобактериями, представляющие собой следы опасной болезни дыхательной системы.

Вторичный туберкулез часто развивается из-за обострения первичных очагов, но иногда он становится следствием повторного заражения. Нужно понимать, что человек по-прежнему остается уязвимым и может заболеть во второй раз. Заболевание затрагивает лимфу и бронхи, вследствие чего развивается воспалительный процесс.

Формы по степени опасности

Не каждый знает, какой бывает туберкулез легких по степени опасности. Некоторые его виды не представляют угрозу для жизни человека. Существует открытый и закрытый туберкулез.

Открытый

Этот вид указывает на то, что больной человек является носителем возбудителей туберкулеза и представляет опасность для всех, кто с ним контактирует. Люди с такой формой болезни заразные, так как при кашле, чихании или при отхаркивании мокроты являются разносчиками инфекции.

Закрытый

Эта форма имеет аббревиатуру БК- или ТБ-. Это указывает, что у человека присутствует заболевание, но он не является заразным.

Диагностика, лечение и профилактика

Проведя обследование, собрав данные иммунологических, лабораторных, лучевых исследований врач-фтизиатр может диагностировать клинические формы. Успешно отличить  первичное заражение или рецидив можно, имея на руках подробную информацию о состоянии здоровья пациента.  Чтобы подтвердить хронический туберкулёз потребуются анализы крови, мокроты возможно, повторные лучевые, иммунологические исследования.

Лечение проводится в зависимости от формы, стадии и распространенности заболевания, наличия лекарственной устойчивости у возбудителя. Назначается строго врачом-фтизиатром и длится не менее 6 месяцев. К противотуберкулёзной терапии при необходимости добавляют санаторно-курортное лечение, диетотерапию.

Профилактика у детей

Задачей профилактики является ограничение очагов туберкулезной инфекции и недопущение появления новых. Профилактика туберкулёза у детей направлена на предупреждение заражения и развитие тяжелых клинических форм. Она заключается в своевременной постановке БЦЖ и регулярном проведении проб Манту. БЦЖ не дает развиться тяжелым формам туберкулезной инфекции, а пробы Манту или их аналог – Диаскинтест позволяют поставить диагноз туберкулёза у детей первично и на ранних стадиях выявить болезнь и своевременно его излечить.

Профилактика у взрослых

Особой группой риска по развитию заболевания в тяжелые клинические формы считаются мигранты, заключенные, наркоманы, алкоголики.  Профилактика направлена на предотвращение контакта этих групп со здоровым населением, выявление среди них больных и лечение, зачастую принудительное.

Диагностика туберкулеза

Диагностика туберкулеза включает в себя следующие этапы:

• врач выслушивает жалобы пациента на одышку, потерю веса, отхаркивание;
• необходимо выяснить у пациента имел ли он связь с больными туберкулезом и как долго протекает болезнь;
• далее пациента слушают и производят общий осмотр;
• делают пробу Манту;
• отправляют пациента с подозрением туберкулеза на рентген;
• далее сдается мокрота на анализ.

Существуют также дополнительные проверки выявления туберкулеза. Одна из них это бронхоскопия, помогает посмотреть легкие внутри.

Во время этого изучения происходит осмотр бронхов и изучается клеточный состав. Что помогает найти возбудителя болезни. Если из вышеперечисленной диагностики затрудняются сделать вывод, тогда делается анализ на ПЦР.