Болезнь легионеров

Инфекция день за днем

Патогенез легионеллеза можно описать следующим образом. Попав с током вдыхаемого воздуха в дыхательные пути, легионеллы проникают внутрь макрофагов и моноцитов в альвеолах легких, где начинают реплицироваться. Активированные Т-клетки производят лимфокины, стимулирующие повышенную противомикробную активность макрофагов. Эта клеточно-опосредованная активация позволяет остановить внутриклеточный рост бактерий. Большое значение, которое имеет в течении заболевания клеточный иммунитет, объясняет, почему болезнь легионеров чаще развивается у иммунонекомпетентных пациентов. Гуморальный иммунитет играет второстепенную роль в ответе организма на инфицирование легионеллами.

Легионеллы несут ответственность за две самостоятельные нозологические единицы: болезнь легионеров и болезнь Понтиака (понтиакская лихорадка). Первая характеризуется развитием пневмонии. Вторая, нелегочная форма легионеллеза, представляет собой краткосрочное заболевание (2–5 дней) средней тяжести, которое проявляется высокой температурой и миалгией. Болезнь Понтиака, в отличие от болезни легионеров, чаще развивается у молодых и здоровых людей. Она не вызывает озабоченности специалистов: понтиакская лихорадка имеет легкое течение и не требует лечения.

Намного тяжелее проходит болезнь легионеров. Инкубационный период легионеллеза колеблется от 2 до 10 дней. Для этой патологии характерно наличие продромального периода: за 1–2 дня до начала стадии клинических проявлений больные испытывают легкую головную боль и миалгию. Острая стадия сопровождается значительным повышением температуры (в среднем 38,8–40,5°С) и лихорадкой.

Кашель, присутствующий в 90 % случаев, в начале заболевания непродуктивный, но по мере прогрессирования становится влажным. Другие легочные проявления включают одышку, боль в груди, кровохарканье, присутствующее у третьей части больных.

Желудочно-кишечные симптомы легионеллеза: тошнота, рвота, водянистый понос, боль в животе и анорексия. Неврологические проявления включают головную боль, сонливость, энцефалопатию, часто — изменения психического состояния. Кроме того, для болезни легионеров характерны миалгии. Отметим, что нелегочные симптомы ярко проявляются на начальных стадиях заболевания.

Болезнь легионеров может протекать по‑разному. Одни пациенты хорошо отвечают на антибактериальное лечение и быстро идут на поправку, в то время как у других развивается тяжелая, длительная пневмония, плохо поддающаяся терапии. Наиболее опасны нозокомиальные пневмонии: уровень смертности в таких случаях приближается к 50 %. Самая частая причина летального исхода — прогрессирующая дыхательная недостаточность. Исход заболевания во многом зависит от сопутствующих заболеваний пациента и, конечно, своевременного начала антибиотикотерапии.

Легионеллы и простейшие

Простейшие микроорганизмы являются природными хозяевами для Legionellа. Так, показано, что Legionella pneumophila может заражать 14 видов амёб (особенно Hartmanellae и Acanthamoeba) и два вида ресничных. Кроме того имеется множество филогенетически родственных, но не относящихся к роду Legionella, «легионеллоподобных патогенов амёб» (en. «Legionella-like amoeba pathogens», LLAP), о которых ничего толком не известно. Бактерия поглощается амёбой и заключается в фагосому, но фагосома не превращается в лизосому и вместо того, чтобы перевариться, бактерия продолжает существовать в виде «вакуоли, содержащей легионеллу» («Legionella-containing, vacuole, LCV). Лизосома окружается Шероховатым Эндоплазматическим Ретикулумом.Здесь бактерия размножается до тех пор, пока метаболические возможности хозяина не исчерпаны, после чего она выходит в цитоплазму и со смертью хозяина оказывается в окружающей среде. Легионелла может также попадать в окружающую среду в экзоцитозных пузырьках, выделяемых амёбой. Во время существования в вакуоли легионелла использует Систему Секреции IV типа для того, чтобы ввести в клетку хозяина около 300 различных белков, модифицируя её под свои нужды. Многие из этих белков имеют гомологию с белками эукариот и скорее всего были эволюционно получены путём горизонтального переноса генов. В частности, Legionella pneumophila не может синтезировать аминокислоты цистеин, аргинин, изолейцин, лейцин, валин и треонин и получает их из организма хозяина.

Причины заболевания

Возбудителем этого вида пневмонии является бактерия легионелла. Патология была зафиксирована в 1976 году. В Филадельфии на съезде легионеров заразились почти все участники, проживавшие в одной гостинице. Колонии болезнетворного микроорганизма были обнаружены в вентиляции гостиницы, бактерию назвали в честь легионеров. Восприимчивость к ней очень высокая, каждый способен легко заразиться, особенно подвержены инфекции пожилые люди и маленькие дети.

В дыхательную систему человека патогенный микроорганизм попадает с пищей, но чаще воздушно-капельным путём. Проникнуть он может через кондиционеры, систему центральной вентиляции. Размножается бактерия в бассейнах, искусственных водоёмах, на дачных участках, массажных ваннах.

Не все люди, инфицированные легионеллами, моментально заболевают. Крепкий иммунитет способен противостоять атипичному возбудителю. Существуют факторы, провоцирующие возникновение легионеллезной пневмонии:

• иммунодефицит (врождённый и приобретённый);
• некоторые хронические болезни (поражения сосудов и сердца, лёгких, сахарный диабет);
• пожилой возраст;
• злоупотребление спиртными напитками, длительное курение;
• продолжительный приём определённых лекарственных препаратов (антибиотики, цитостатики).

Человек не является источником заражения, даже при близком контакте с больным перезаражения не происходит. Животные и птицы также не переносят легионеллезную пневмонию.

Что провоцирует / Причины Легионеллёза (Болезни легионеров):

Возбудители — грамотрицательные аэробные подвижные бактерии рода Legionella семейства Legionellaceae. В настоящее время известно более 40 видов легионелл; для человека патогенно 22 вида. Наиболее частый возбудитель (более 90%) — L. pneumophila. Выделяют 18 сероваров бактерий; чаще всего заболевания вызывают бактерии 1 серовара. L. pneumophila культивируют на клеточных средах (куриные эмбрионы, морские свинки). Для роста на искусственных питательных средах бактерии нуждаются в цистеине и железе. Факторы патогенности легионелл включают липополисахаридный комплекс (эндотоксин) и сильнодействующий экзотоксин. Возбудитель устойчив во внешней среде: в жидкой среде при температуре 25 °С может сохраняться 112 дней, при 4 °С — 150 сут. Под действием 1% раствора формалина, 70° этилового спирта, 0,002% раствора фенола погибает за 1 мин, в 3% растворе хлорамина — в течение 10 мин. Колонизируя соединительные узлы, резиновые прокладки резервуаров для воды, бактерии интенсивно размножаются в них.
Эпидемиология
Резервуар и источники инфекции. Местом естественного обитания легионелл являются пресноводные водоёмы и почва. Наиболее часто легионеллы выделяют из воды стоячих водоёмов, где они обитают в ассоциациях с фотосинтезирующими сине-зелёными водорослями и водными амёбами. Тёплые места обитания, благоприятные для размножения водорослей, являются экологической нишей для L. pneumophila. При 35-40 °С легионеллы интенсивно размножаются в простейших, например амёбах, защищающих бактерии от воздействия высоких концентраций хлора и других дезинфицирующих средств. Высокие адаптивные способности легионелл позволяют им успешно колонизовать системы охлаждения, градирни, компрессорные устройства, душевые установки, плавательные бассейны, декоративные фонтаны, ванные комнаты для бальнеологических процедур, оборудование для респираторной терапии и др. В искусственных сооружениях условия для выживания легионелл могут быть более благоприятными, чем в естественных. Человек не является источником возбудителя инфекции. Даже при тесном общении с больным случаи заражения окружающих не зарегистрированы. Не установлено также выделение возбудителя от каких-либо животных, птиц или членистоногих.
Механизм передачи — аэрозольный, заражение происходит чаще всего при вдыхании водного аэрозоля. Большинство вспышек связано с водными системами охлаждения, технологическими циклами, при функционировании которых образуется мелкодисперсный аэрозоль, содержащий бактерии. Возможен и воздушно-пылевой (почвенный) путь заражения при строительных и земляных работах. Накопившийся в почве, кондиционерах и головках душевых установок возбудитель вдыхается в виде водного или пылевого аэрозоля. В условиях лечебно-профилактических учреждений возможен артифициальный способ заражения, связанный с лечебными процедурами: вихревыми ваннами, терапией ультразвуковыми дезинтеграторами, интубацией и др.
Естественная восприимчивость высокая. Заболеванию способствуют употребление алкоголя, курение, эндокринные нарушения, хронические заболевания лёгких, иммунодефициты. Длительность постинфекционного иммунитета не известна, однако рецидивы болезни не зарегистрированы.
Основные эпидемиологические признаки. Легионеллёз распространён повсеместно; заболеваемость выше в экономически развитых странах. Чаще возникает среди проживающих в гостиницах, медицинских работников и больных гериатрических и психиатрических стационаров. Показана возможность заражения лиц из групп риска при респираторной терапии или алиментарным путём (через питьевую воду). Вспышки среди населения возникают чаще в летне-осенние месяцы.
Особое значение в последние годы придаётся проблеме «travel-associated» легионеллёза, возникающего во время туристических и деловых поездок и диагностируемого, как правило, по возвращении из них. Более 30% случаев спорадического легионеллёза, многочисленные эпидемические случаи в гостиницах, частое летальными исходами, послужили основой для создания единой международной системы эпидемиологического контроля за случаями легионеллёза, связанного с поездками.
Случаи заболеваний, связанные с нозокомиальными вспышками, отмечают в течение всего года. Болеют преимущественно лица пожилого возраста, причём мужчины в 2-3 раза чаще, чем женщины. Известны внутрибольничные вспышки легионеллёза. Удельный вес пневмоний, вызванных легионеллами, составляет 0,5-5%, в то время как острое респираторное заболевание легионеллёзной природы (лихорадка Понтиак) возникает у 95% от общего числа лиц, подвергшихся заражению.

Симптомы Легионеллёза (Болезни легионеров):

Инкубационный период. При различных клинических формах заболевания варьирует от 2 до 10 дней, в среднем составляя 4-7 сут.
Наиболее часто клинически легионеллёз диагностируют как тяжёлые пневмонии (собственно «болезнь легионеров»). В первые дни заболевания у части больных можно наблюдать продромальные явления в виде головной боли, слабости, снижения аппетита, возможно развитие диареи. При остром начале болезни быстро повышается температура до 39-40 °С, нарастают признаки тяжёлой интоксикации. Больные жалуются на озноб, головную боль, боли в мышцах и суставах, выраженную потливость. Развиваются общая слабость, адинамия. Появляются признаки токсического поражения ЦНС: эмоциональная лабильность, заторможенность, обмороки, галлюцинации, потеря сознания и бред. Иногда наблюдают атаксию, дизартрию, нистагм, паралич глазодвигательных мышц. К середине недели возникает кашель, сначала сухой, затем со скудной слизисто-гнойной, а у части больных с кровянистой мокротой. Развиваются одышка, сильные боли в груди, особенно при сопутствующем фибринозном плеврите. В лёгких выявляют притупление перкуторного звука, участки ослабленного дыхания, большое количество сухих и влажных мелкопузырчатых хрипов. Почти у половины больных выслушивают шум трения плевры. На рентгенограмме определяют очаговые инфильтраты разнообразной локализации; впоследствии они сливаются и образуют обширные очаги затемнения по типу долевой, а довольно часто односторонней субтотальной и даже тотальной пневмонии.
Течение пневмонии бурное, трудно поддающееся терапии. Заболевание могут осложнить развитие абсцессов, экссудативных плевритов, инфекционно-токсического шока. Часто несмотря на проводимое лечение прогрессирует дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность, требующая перевода больных на ИВЛ.
Поражения сердечно-сосудистой системы проявляются гипотонией, относительной брадикардией, сменяющейся тахикардией. Довольно часто (около 30% случаев) возникают продолжительная диарея с болями в животе и урчанием кишечника, гепатиты с желтухой и изменениями биохимических показателей крови. Возможны нарушения функции почек вплоть до почечной недостаточности, сохраняющейся впоследствии месяцами. При выздоровлении астенический синдром (слабость, головокружение, снижение памяти, раздражительность), рентгенологически определяемые инфильтраты в лёгких и плевральные изменения сохраняются в течение многих недель.
Острый альвеолит. Характерно появление с первых дней болезни сухого кашля на фоне высокой лихорадки и других проявлений интоксикации (головная боль, миалгии и т.д.). В дальнейшем кашель становится влажным с отхождением слизистой или слизисто-гнойной мокроты, нарастает одышка. В лёгких при аускультации с обеих сторон выслушивают обильную диффузную, длительно сохраняющуюся крепитацию. Процесс проходит с пропотеванием в альвеолы эритроцитов, фибрина, отёком альвеолярных перегородок. В некоторых случаях заболевание приобретает затяжное прогрессирующее течение с развитием фиброза.
Острое респираторное заболевание (лихорадка Понтиак). Легионеллёзная инфекция, протекающая без лёгочных поражений. На фоне температуры, быстро повышающейся до -40 °С, появляются озноб, головная боль, диффузные миалгии. Развивается респираторный синдром в виде ринитов, трахеобронхитов и бронхитов; нередко он сочетается с болями в животе и рвотой. Часто выявляют неврологические нарушения: головокружение, бессонницу, расстройства сознания и координации различной степени. Течение болезни благоприятное, длительность основных клинических проявлений составляет в среднем несколько дней; остаточный астеновегетативный синдром сохраняется значительно дольше.
Острое лихорадочное заболевание с экзантемой (лихорадка Форта Брэгг) . Более редкая форма легионеллёза. На фоне умеренных общетоксических и респираторных явлений (чаще в виде бронхита) возникает экзантема крупнопятнистого, кореподобного, скарлатиноподобного или петехиального характера. Элементы сыпи не имеют определённой характерной локализации, после их исчезновения шелушение кожи, как правило, не наблюдают.
В значительно более редких случаях заболевание может протекать в других формах: от субклинической до тяжёлых генерализованных форм с полиорганными поражениями и сепсиса.
Осложнения
Наиболее грозное осложнение — инфекционно-токсический шок, возникающий при легионеллёзной пневмонии. По данным ВОЗ, в этих случаях частота летальных исходов заболевания достигает 20%.

Симптоматика, прогноз и возможные осложнения болезни

После того как бактерии попадают в организм, наблюдается инкубационный период. Он может продолжаться до 10 дней. За это время заболевание никак себя не проявляет. Причем, чем сильней иммунитет человека, тем дольше будет проходить инкубационный период.

Начальная стадия всегда протекает в острой фазе. При этом наблюдаются следующие симптомы:

1. Сухой надрывный кашель.
2. Повышение температуры тела вплоть до 40 градусов.
3. Ощущение озноба.
4. Сильные головные боли.
5. Постоянное чувство усталости и подавленности.
6. Снижение аппетита.
7. Уменьшение массы тела.
8. Лихорадочное состояние.
9. Миалгия.

В течение первых 5-7 дней интенсивность симптомов будет постепенно нарастать. Если заболевание протекает в тяжелой форме, может наблюдаться кровохарканье, а также сильные болевые ощущения в легких.

Размножение легионеллы приводит к интоксикации организма. Если вовремя не обратиться за помощью к врачу, болезнь начнет поражать другие органы.

Со стороны пищеварительной системы появляется рвота и приступы тошноты. Происходит поражение печени и центральной нервной системы. Со временем наступит токсический шок, который вызывает острую почечную недостаточность. Поэтому необходимо как можно раньше диагностировать проблему и приступить к терапии.

Если у человека сильная иммунная система и заболевание выявлено вовремя, то при соблюдении всех норм излечение наступит достаточно быстро. В 5% случае болезнь протекает в острой форме и приводит к летальному исходу. Для пациентов, страдающих сопутствующими заболеваниями, эта цифра увеличивается до 20%.

Скорость исцеления будет зависеть от иммунитета человека. Если иммунодефицит не наблюдается, то лечение дает результат уже спустя двое суток. После лечения у некоторых пациентов наблюдается развитее осложнений.

В некоторых случаях лечение становится долгим и трудным. После выздоровления могут появляться осложнения. Среди них можно особенно выделить следующие:

1. Острая дыхательная недостаточность. В редких случаях в легких формируются небольшие полости, которые делают процесс дыхания неполноценным.
2. Кровотечения в области кишечника, приступы панкреатита, диарея и рвота.
3. Увеличение ферментов печени.
4. Сильные головные боли, нарушение мышления, невралгические патологии.
5. Миозит.
6. Почечная недостаточность, олигурия, гематурия или протеинурия. В редких случаях может возникнуть гломерулонефрит.

В таких случаях потребуется курс дополнительного лечения под контролем специалистов.

Диагностика легионеллезной пневмонии

При обнаружении у себя первых подозрительных симптомов необходимо сразу же обратиться к врачу. Нельзя терять драгоценное время и заниматься самолечением. Только после тщательного медицинского обследования врач может поставить точный диагноз. Среди основных диагностических методов, позволяющих выявить болезнь легионеров, можно выделить следующие:

1. Лабораторное исследование анализа крови. Специалисты составляют гемограмму. Присутствие в ней лейкоцитоза со сдвигом влево, а также повышенное СОЭ говорит о заражении бактериями.

В редких случаях возбудителя выделяют из плевральной жидкости или мокроты. Такой метод считается наиболее точным.

Отобранный биологический материал помещают на питательную почву. Если со временем становится видно размножение бактерий, значит, пациент инфицирован.

В последнее время большей популярностью пользуется методика выявления бактерий в реакциях РНИФ и микроагглютинации. Критичным считается четырехкратное увеличение количества антител.
Рентгенограмма. С ее помощью можно определить наличие характерных уплотнений в легких пациента. Такое обследование назначают и после лечения для контроля.

Эти методы позволяют выявить наличие возбудителя пневмонии. После постановки диагноза больного помещают в стационар. Так, врач сможет разработать грамотную методику лечения и предотвратить развитие серьезных осложнений.

Лабораторные методы диагностики

Золотой стандарт диагностики в области инфекционных заболеваний – бактериоскопия, выделение бактерии и ее выращивание. Посредством метода доказывается, что патогенный микроб есть в организме человека и нынешнее состояние его обусловлено этим. Но в случае с легионеллезом бактериоскопия практически невозможна, потому как вместе с легионеллами в мазок попадают также и другие организмы, способные либо самостоятельно вызвать пневмонию, либо усугублять ее течение. Потому чаще применяется хроматография и иммуноферментный анализ.

Дополнительная диагностика

Чтобы установить природу пневмонии, оценить ее тяжесть и проанализировать состояние других систем организма, проводится дополнительная диагностика. Врач назначит пациенту лабораторные и инструментальные методы, среди которых необходимо отметить:

• Общий анализ крови (лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, резкое повышение СОЭ).
• Общий анализ мочи (увеличение количества лейкоцитов, цилиндров, эритроцитов).
• Биохимия крови (электролиты, острофазовые показатели, печеночные трансаминазы, билирубин, креатинин, мочевина, коагулограмма, газовый состав).
• Анализ мокроты (клинический, микроскопия, посев, ПЦР).
• Серологическое исследование (выявление антител в РНИФ, нарастание титра в парных сыворотках).
• Рентгенография грудной клетки.
• Томография.

Многим пациентам требуется выполнение ЭКГ, УЗИ внутренних органов (почек, печени). Легионеллез необходимо дифференцировать с бактериальной пневмонией, туберкулезом, орнитозом, респираторно-синцитиальной инфекцией.

После установления точного диагноза пациенты с пневмонией от легионеллы требуют активной терапии. Обязательна госпитализация в инфекционный стационар, поскольку широко распространены случаи с тяжелым течением и есть необходимость в противоэпидемических мероприятиях. Назначается строгий или наполовину постельный режим (исходя из общего состояния), диета содержит ограничения в отношении почек и печени.

При легионеллезе лечение основано на медикаментозной коррекции. Особое значение приобретает устранение возбудителя патологии, для чего используют антибиотики, воздействующие на специфические внутриклеточные микробы:

• Макролиды (эритромицин, азитромицин, кларитромицин).
• Фторхинолоны (левофлоксацин, офлоксацин).
• Тетрациклины (доксициклин).

В тяжелых случаях лечение пневмонии начинают с внутривенных форм, а при улучшении состояния и облегчении симптомов (как правило, через 3–5 суток) переходят на прием таблеток. Это так называемая ступенчатая терапия. В целом у лиц без иммунодефицита антибиотики применяют до 10–14 дней.

Параллельно с влиянием на причину болезни необходимо устранять последствия токсического влияния на организм и отдельные системы. С этой целью лечение легионеллезной пневмонии дополняют инфузионными средами (Реосорбилакт, Гемодез, раствор Рингера). Осложнения в виде почечной недостаточности, шока и ДВС-синдрома также требуют соответствующей коррекции с активными мероприятиями. Сроки выписки из стационара индивидуальны. Все зависит от состояния пациента, ответа на терапию, риск рецидива и осложнений.

Главное в терапии легионеллеза – чтобы она проводилась как можно раньше и с обязательным применением антибиотиков.

Пневмония, вызываемая легионеллами, в структуре респираторных инфекций находится не на последнем месте. Она характеризуется тяжелым течением с токсикозом, полиморфизмом проявлений и частыми осложнениями

Поэтому крайне важное значение приобретает своевременная диагностика патологии и ее активное лечение с применением антибактериальных средств

Причины и симптомы

Микробиология, развиваясь на протяжении нескольких десятилетий, выяснила, что заболевание вызывают грам-отрицательные бактерии из рода легионелла. Бактерия широко распространена в природе. Встречается в воде – в природных (озерах, реках) и искусственных водоемах (пруды, бассейны), в горячих источниках, а также на влажной почве. В естественной среде они составляют менее 1% общей популяции бактерий и не представляют опасности. Однако они могут с легкостью размножаться в:

• питьевой воде;
• водопроводах;
• кондиционере;
• установках в ванной комнате (например, ванны с гидромассажем, душевые);
• фонтанах;
• моечных установках, охладительных башнях и промышленных инструментах с водяным охлаждением (станки, буровые машины, стоматологические устройства) и т. д.

Колонизацию облегчает осадок и ржавчина в трубах и резервуарах с водой. Эти бактерии устойчивы к воздействию хлора и высокой температуры (до 60°C). Оптимальные условия для роста Legionella встречаются в водоемах с температурой воды 20-50°C.

Их размножению способствует наличие в воде водорослей и микроорганизмов (простейших и амеб), в которых бактерии размножаются и могут оставаться в состоянии покоя (например, зимой), чтобы активироваться в организме хозяина.

Росту бактерий способствует присутствие отложений в воде, богатых минеральными веществами и бактериями рода Flavobacterium, Pseudomonas, Alcaligenes и Acinetobacter. Эти бактерии присутствуют в водоемах и выделяют в окружающую среду различные вещества (например, L-цистеин), обеспечивающие рост и внеклеточное размножение Legionella.

В больницах большую опасность представляют обрабатываемое в нестерильной воде медицинское оборудование (кислородные приборы, ингаляторы, катетеры, дренажное оборудование, приборы для спирометрии и эндоскопии). Описаны случаи заражения Legionella через промывание открытой послеоперационной раны некипяченой водопроводной водой.

Род легионелла включает в себя более 50 видов бактерий, из которых, по крайней мере, 24 вызывают болезнь у людей. Среди видов, наиболее часто вызывающих пневмонию, отмечаются: Legionella pneumophila, L. micdadei, L. bozemani, Л. dumoffi, Л. gormani, Л. longbeach. Legionella pneumophila является основным возбудителем заболевания, таким образом, болезнь легионеров – тяжелая форма острой пневмонии. Воздействие этих бактерий распространено, и каждый может быть уязвим к заражению, но инфекция опасна для людей со сниженным иммунитетом.

L. pneumophila проникает в клетки хозяина в основном в моноцитах и макрофагах, в том числе легочных макрофагах, в клетках эпителия альвеол. Благодаря способности к выделению специфических белков бактерия избегает разрушения внутри клеток, ослабляет воспалительный ответ. Бактерии, проникая в альвеолы, вызывают тяжелые воспалительные процессы в легких.

Как правило, первые симптомы инфекции можно наблюдать от 2 до 10 дней после заглатывания загрязненной бактериями воды или вдыхания инфицированного воздуха. Инкубационный период заболевания составляет в среднем 5-6 дней, у людей с пониженным иммунитетом-до 3 недель. В случае лихорадки первые симптомы появляются примерно через 36-48 часов.

Начальные симптомы напоминают грипп:

• температура выше 39°C;
• сильная головная боль;
• миалгия;
• сухой кашель;
• озноб.

В более поздней стадии появляются другие признаки:

• расстройства дыхания;
• боль в грудной клетке;
• спутанность сознания, нарушение сознания;
• водянистая диарея;
• рвота;
• острая боль в животе при разминании;
• у больных пожилого возраста наблюдается выраженная брадикардия.