Причины симптомы и лечение воспаления лимфоузлов на шее

Быстро вылечить лимфоузлы. Как вылечить лимфоузлы на шее

Что делать при воспалении лимфоузлов на шее: причины и лечение

Лимфаденит – это воспаление лимфоузлов на шее, о симптомах, лечении и причинах заболевания мы расскажем в статье.

Задача лимфатических узлов – фильтровать лимфу по пути следования кровотока, чтобы патогены не попадали в жизненно важные органы. Именно благодаря им в крови возникает большое количество лимфоциты, то есть клетки иммунной системы. Когда пациент заболевает, что их число значительно увеличивается, а вместе с ними становятся больше в размерах шарообразные узелки, которые находятся в паху, в местах локтевых и коленных сгибов, в грудине и брюшной полости. Но самые важные лимфоузлы локализуются на шее. Именно они защищают основные вены и артерии, чтобы зараза не проникла в головной мозг.

Виды лимфаденита

Недуг можно назвать вспомогательным состоянием и даже симптомом чего-то более опасного, потому что сам по себе он не возникает, а только в комплексе с другим диагнозом воспалительного характера.

Когда в организме человека иммунная система дает сбой и образуется очаг заболевания, то по кровяному руслу патогены попадают в один из лимфатических узлов. На этой территории с помощью лейкоцитов и лимфоцитов одерживает победу заболевший человек. Но если причина достаточно сильная и инородные патогенные агенты возникают в большом количестве, то появляются первые признаки воспаления лимфоузлов на шее, а именно – их увеличение в размерах. Это происходит за счет активной выработки клеток иммунитета.

Но в зависимости от места локализации, степени тяжести и способа инфицирования есть несколько классификаций.

По способу заражения:

• гематогенный, то есть через кровь, когда в одной части тела появился очаг, и по венам или артериям патоген достиг лимфатического узла;
• контактный, происходит в случаях, когда инфицированы органы, находящиеся близко, например, носоглотка;
• механический – из-за повреждения тканей, кожных покровов вблизи лимфоузла с последующим проникновением патогена.

По источнику инфекции лимфаденит бывает:

• Специфический. Наиболее классическая клиническая картина, когда у пациента набухают шейные лимфооттоки из-за заражения кандидами или бактериями. Обычно это стафилококки или стрептококки, то есть самые частотные возбудители ангины, тонзиллита и других простудных заболеваний.
• Неспецифический. Патология развивается как обострение болезней, которые приводят к резкому снижению иммунной системы. Так часто случается при ВИЧ или туберкулезе. В таком случае назначают, помимо терапии основного недуга, значительную дозу иммуностимуляторов.

По степени тяжести течения:

• Острый. Характеризуется быстрым возникновением отечности, болей и резким воспалением шейных лимфоузлов. Симптоматика усиливается стремительно, может затрагивать близлежащие узлы. При некорректном или несвоевременном лечении могут возникнуть серьезные осложнения.
• Хронический. Это длительное течение болезни с нарастающими симптомами и рисками прогрессирующей болезненности. Обычно такая стадия начинается в тех случаях, когда не было проведено надлежащего лечения на начальном этапе воспалительного процесса.
• Реактивный, то есть очень быстрый. Процесс соответствует своему названию, потому что кроме отека и боли в области уха или челюсти нет других признаков недуга.

По клинической картине:

• Гнойный – бактериальный очаг находится рядом с органов иммунной защиты, поэтому при возникновении гноя он может затрагивать и их. В лимфоузлах также продолжается активное размножение патогенов. Без срочной терапии антибиотиками или в ряде случаев без оперативного вмешательства велик риск надрыва абсцесса. В результате болезнетворная масса может достигнуть жизненно важных органов, в том числе головного мозга.
• Катаральный. Происходит со значительным покраснением мягких тканей. Это случается за счет того, что кровеносные капилляры лопаются, высвобождая кровь.
• Гранулематозный. Гранулемы представляют собой сгустки кровяных и лимфатических телец, которые смешиваются в единую массу. Они часто проявляются на коже в виде бляшек, красноватых пятен, сыпи.
• Серозный. Выделяется мутный осадок в тканях. Экссудат частично состоит из лимфоцитов. Это приводит к общему ухудшению состояния здоровья, так как фактически перестает работать иммунитет. Также в таком состоянии воспаление лимфоузлов на шее справа и слева происходит очень стремительно, они могут достичь значительных размеров.
• Гиперпластический. Это такая запущенная стадия болезни, когда объем узла от классического в 2-3 миллиметра разрастается до нескольких сантиметров.
• Некротический. Самый опасный вид, потому что при нем начинают отмирать клетки.

Воспаление лимфоузлов на шее: лечение

Опухоль в лимфатических узлах уменьшится лишь в том случае, если вы позаботитесь об устранении ее первопричины. Если причиной воспалительного процесса является вирусная инфекция, то необходимо провести соответствующий курс лечения и немного подождать. После того как вирус исчерпает себя и инфекция будет ликвидирована то воспаление и отеки пройдут самостоятельно. Для бактериальных инфекций, как правило, назначается курс лечения антибиотиками.

В домашних комфортных условиях пациенты могут снять боль, прилаживая тепло к воспаленному участку. Это помогает в облегчении боли или дискомфорта. Чистую салфетку из махровой ткани можно смочить в теплой воде, отжать и приложить к опухшей области.

Если в горле присутствует боль, то можно попробовать снять ее посредством полоскания теплой соленой водой. Пейте и ешьте больше жидкой пищи, это также может помочь уменьшить боль и раздраженном горле.

Для борьбы с болью из-за сопровождающейся лихорадки могут понадобиться рецепты и лекарства посерьезнее. Однако, если пациент – ребенок, то обязательно проконсультируйтесь с врачом и получите нужные советы, прежде чем использовать какие-либо сильные и эффективные лекарства.

Опухание лимфатических узлов ­– это не состояние, а симптом чего-то другого влияющего на тело. Поскольку рак является также одним из редких, но возможных причин, лежащих в основе этой проблемы, раннее посещение врача будет весьма мудрым шагом, особенно когда опухоль не удается устранить даже после того, как лечение продолжается месяц или более.

Домашнее лечение воспаленных шейных лимфоузлов

Лимфатические узлы отекают при наличии инфекции. Опухание желез, как правило, не такое серьезное явление, так как это просто защитный механизм организма, но в некоторых случаях необходимо обратиться к врачу на самой ранней стадии:

• Если отек имеет продолжительность более 2 недель;
• Если у вас длительная лихорадка или ночная потливость;
• Если узлы кажутся стремительно растущими;
• Если опухоль находится в нижней части шеи или очень близко к ключице;
• Если кожа над воспаленной поверхностью имеет красноватый оттенок.

Домашние средства лечения воспалительного процесса

• Массируйте больную область с касторовым маслом на ежедневной основе после чего попробуйте применить грелку;
• Попробуйте принимать яблочный уксус в его натуральном и нерафинированном виде;
• Примените лавандовое масло, разбавленное с минеральным маслом или вазелином, и нанесите на опухшие места, немного массируя;
• Принимайте добавки в виде цинка и селена хорошо укрепляющие иммунную систему.

Целесообразно пройти полное медицинское обследование, чтобы убедиться, что нет никаких скрытых причин вызывающих воспаление шейных лимфоузлов. Необходимо следовать советам вашего врача. Применять настои из трав, мази и другие натуральные, народные средства и методы лечения воспалительных процессов в качестве вторичного лечения наряду с предписанными лекарствами, которые вам порекомендовал ваш лечащий врач.

Воспалился лимфоузел в паху. При каких условиях воспаляются лимфоузлы в паховой зоне

Лимфатические узлы – это мелкие овальные структуры, которые фильтруют лимфу и борются с инфекцией. Они имеют разные размеры: некоторые совсем крошечные, с булавочную головку, а другие размером с боб. Каждый узел заключен в капсулу. Когда в паху возникают болезненные шишки (они ощущаются как маленькие комочки эластичной структуры), это может быть связано с инфекцией. Незначительную патологию сопровождают небольшие отеки, которые проходят, когда инфекция исчезает. Если же лимфоузлы долго остаются увеличенными и продолжают расти, это может быть симптомом серьезного заболевания.

Узлы паховой зоны отфильтровывают лимфу из половых органов, ступней, ног, паха. Лимфатические узелки заполнены лейкоцитами, которые направлены на борьбу с инфекцией. Они задерживают бактерии, вирусы, другие инфекционные агенты и разрушают их. Основными причинами опухания лимфоузлов в районе паха называют:

• повреждение и инфицирование ног, ступней, паховой области;
• филяриоз;
• болезнь Ходжкина;
• лейкемия;
• токсоплазмоз;
• сифилис;
• фелиноз (лихорадка от кошачьих царапин);
• трансплантация органов;
• инфекционный мононуклеоз.

Образование шишек в паху у девушек может быть связано с генитальным герпесом, который появляется на половых губах, во влагалище, в зоне заднего прохода. На пораженных участках возникают небольшие пузырьки, заполненные жидкостью. Женщины могут ощущать жжение и зуд в области половых органов, испытывать затруднения при мочеиспускании, а также дискомфорт при половом акте. Также девушки нередко жалуются на мышечную боль, озноб.

Паховая лимфаденопатия часто сопровождает такие заболевания, как:

• системная красная волчанка;
• ревматоидный артрит;
• туберкулез;
• злокачественные образования таза;
• меланома.

Говоря о массированном набухании лимфоузлов, нельзя не сказать о ВИЧ-инфекции и СПИДе.

Перечислим и менее страшные причины увеличения паховых лимфатических узелков:

• синдром раздраженного кишечника;
• гинекологические проблемы;
• аппендицит;
• простуда и грипп;
• инфекция мочевыводящих путей.

К сожалению, шишки в паху у женщин могут быть вызваны определенными лекарствами. Например, противосудорожным препаратом Фенитоин (Дилантин), антибактериальным и антималярийным препаратом Пириметамин, некоторыми сульфаниламидами, вакцинами против кори, свинки, краснухи, а также против брюшного тифа.

Аномально раздутые лимфатические узлы в паху могут быть результатом аллергии, так как иммунная система пытается активно бороться и с аллергенами.

Шишки в паху у девушки могут появиться на обеих либо только на одной стороне: справа или слева. Лимфатические узелки диаметром до 1 см считаются нормальными

Уплотнения важно дифференцировать с паховой грыжей, атеромой (закупоркой сальной железы в паху справа или слева), воспалением волосяного фолликула, варикозом беременных

Симптомы заболевания

При лимфадените в первую очередь происходит повышение температуры тела. При пальпации человек ощущает боль. Дополнительно наблюдаются снижение аппетита, общая слабость, головная боль и иные признаки интоксикации. Контуры лимфоузлов и шеи становятся нечеткими. Наблюдается появление инфильтрата. Ткани отекают.

Интоксикация возникает при выделении патогенных микроорганизмов. Если в этот промежуток времени не принять мер, происходит гнойное расплавление тканей. Всё это приводит к ухудшению самочувствия больного. Иногда происходит самостоятельный разрыв ткани, и гной выходит наружу. Иногда может формироваться инфильтрат. Он крайне болезненный. При этом наблюдается общее повышение температуры тела. У человека появляются признаки тахикардии и сильной интоксикации.

Если лимфаденит развился в детском возрасте, течение заболевания сопровождается лихорадкой. Ребенок может ощущать общую слабость. Он становится плаксивым

В случае появления подобных симптомов, родители должны проявлять особое внимание. У детей патология может быть осложнена сепсисом

Существуют и другие осложнения, которые могут сопровождать воспаление шейных лимфоузлов. В список входят:

• прорыв гноя в окружающие ткани и образование внутренних свищей;
• наружные свищи;
• инфильтраты;
• тромбофлебит;
• медиастинит.

Если больной страдает хроническим воспалением, лимфоидная ткань будет постепенно замещена соединительной. Подобное патологическое разрастание впоследствии может привести нарушению оттока лимфы. У человека могут появиться сильные отёки или сформироваться характерная слоновость.

Специфический лимфаденит обычно появляется при гонорее, сифилисе и ряде других похожих на них инфекций. Однако в отличие от классического заболевания, воспаление лимфоузлов в этом случае осуществляется по цепочке. При этом изначально поражаются органы, расположенные в паховой области. Если у человека имеется туберкулез, воспаление обычно располагаются только с одной стороны.

Народная медицина при воспалении лимфоузлов на шее

В комплексе с лечением причины, вызвавшей воспаление лимфоузлов, помочь им можно с помощью народной медицины.

Предлагаем попробовать травяные сборы, обладающие антивоспалительным эффектом. Их состав указан на картинке:

Все эти сборы готовим по единой технологии. Травы измельчаем в блендере или мясорубке. Заливаем одним литром кипятка две столовых ложки смеси. Оставляем в термосе на ночь. Далее полученный настой процеживаем и принимаем в течение дня.

Не забывай о народных средствах и после того, как снимешь воспаление лимфоузлов. Природные компоненты отлично помогают в борьбе с застоями лимфы.

Основные методы лечения

Чаще всего причиной боли в лимфоузлах становится бактериальная инфекция. Какие патогенные микроорганизмы спровоцировали воспаление, можно установить только с помощью биохимических исследований. А их результатов приходится ожидать несколько дней. Чтобы ребенок или взрослый не страдал от болей, врачи назначают антибиотики широкого спектра действия. Это макролиды (Азитромицин, Кларитромицин), цефалоспорины (Цефтриаксон, Цефалексин), защищенные полусинтетические пенициллины (Аугментин, Флемоклав).

После получения данных лабораторных анализов врач корректирует терапевтическую схему. Антибиотикотерапия показана пациентам при бактериальных респираторных, кишечных инфекциях, фурункулезе, остеомиелите, гнойном воспалении слуховых проходов и зубных кистах. Если лимфаденит осложнен абсцессом или аденофлегмоной, то прием антибиотиков комбинируется с хирургическим вмешательством.

Препараты из других клинико-фармакологических групп используются в зависимости от обнаруженной патологии:

• при грибковых поражениях тела, в том числе волосистой кожи головы, назначаются системные и (или) местные антимикотики с активными ингредиентами кетоконазолом, клотримазолом;
• лимфадениты, спровоцированные грибковыми стоматитами, кандидозы полости рта лечатся Дифлюканом, Флуконазолом, Клотримазолом и антисептическими растворами;
• терапией зубных патологий занимается стоматолог. Он санирует воспалительные очаги, назначает антибактериальные и обезболивающие средства, УВЧ, гальванизацию, лазеротерапию;
• шейный лимфаденит, вызванный вирусными патологиями (корь, краснуха), не требует специфического лечения. Пациентам назначаются препараты для снижения выраженности симтоматики — НПВС, анальгетики, витамины и обильное питье;
• при диагностировании инфекционного мононуклеоза пациентам показан прием противовирусных и иммуномодулирующих средств — Виферона, Циклоферона в дозах, соответствующих возрасту;
• лимфаденит герпетического происхождения лечится Ацикловиром, Вацикловиром, Фамцикловиром и иммуномодуляторами, усиливающими выработку собственных интерферонов в организме больного;
• при обнаружении злокачественного новообразования выбором адекватной тактики терапии занимается онколог. Это может быть хирургическое удаление атипичного очага и (или) проведение химиотерапии, облучения;
• в терапии аутоиммунных системных патологий используются препараты, подавляющие чрезмерную активность иммунной системы (иммуносупрессоры), глюкокортикостероиды.

Для устранения болей любой интенсивности обычно назначаются таблетированные НПВС с кетопрофеном, ибупрофеном, нимесулидом, диклофенаком, кеторолаком. В терапии детей используются НПВС в виде сиропов или сладких суспензий — Нурофен, Ибупрофен. Они снижают температуру, купируют воспаление, устраняют лихорадочное состояние и боли в лимфоузлах. С симптоматикой лимфаденита хорошо справляются препараты с парацетамолом — Панадол, Эффералган.

Категорически запрещается применять народные средства, особенно повышающие температуру в лимфатических узлах. Нельзя использовать грелки, спиртовые растирки, мази с согревающим эффектом, эфирные масла. Шейный лимфоузел служит своеобразным «хранилищем» инфекционных агентов. При повышении температуры усилится кровообращение и токсины, бактерии, вирусы проникнут в системный кровоток, провоцируя сепсис или менингит. Под запретом находятся народные средства, способные стимулировать деление клеток. Это настойки эхинацеи, сок алоэ, медовые аппликации. Если лимфоузлы опухли и болят, следует обратиться к терапевту. После диагностирования пациенты направляются для лечения к врачам узкой специализации.

Увеличение лимфоузлов

Наиболее распространенным нарушением в работе лимфатических узлов является увеличение их размера, или лимфаденопатия. В МКБ-10 нарушение обозначается кодом R59, но при этом самостоятельным заболеванием не является.

Лимфаденопатия представляет собой специфическую реакцию лимфатической системы на ослабление иммунитета вследствие различных инфекционных и воспалительных заболеваний. В то же время, увеличение шейных лимфоузлов является важным диагностическим признаком при лимфоме и раке гортани.

С лимфаденопатией тонзиллярных и переднешейных лимфоузлов особенно часто сталкиваются дети в возрасте до 5 лет. Это объясняется особенностями функционирования иммунитета в этом возрасте. Иммунная система детей не совершенна и до младшего школьного возраста очень слаба, поэтому малыши с рождения и до 3-5 лет особенно склонны к различным инфекционным заболеваниям. Лимфатические узлы остро реагируют на эпизоды ослабления иммунитета, поэтому лимфаденопатия шейных лимфоузлов является частым симптомом у маленьких детей. Это связывают с повторяющимися заболеваниями ЛОР-органов, такими как синусит, тонзиллит, отит, которые часто поражают маленьких детей.

Туберкулез может стать причиной увеличения шейных лимфоузлов

Кроме того, еще одной причиной увеличения шейных лимфоузлов у детей выступают детские инфекции, такие как корь или ветрянка. Увеличение лимфатических узлов в этом случае является нормальной реакцией на патологический процесс.

Симптомы лимфаденопатии следующие:

• заметное увеличение лимфоузла;
• дискомфорт при пальпации;
• общая слабость и недомогание;
• ночная потливость.

Увеличение лимфоузла обнаруживается при пальпации, либо может быть заметно невооруженным глазом. Во втором случае необходимо как можно скорее пройти обследование для определения причины нарушения, так как выраженный отек может свидетельствовать о различных опасных патологиях.

Причинами лимфаденопатии могут быть любые заболевания, протекающие в острой или хронической форме. Среди них выделяют:

• вирус Эпштейна-Барра;
• цитомегаловирус;
• туберкулез;
• заболевания, передающиеся половым путем;
• ВИЧ;
• аутоиммунные нарушения;
• реакция на вакцинацию;
• ОРВИ;
• грипп;
• рак.

Цитомегаловирус и вирус Эпштейна-Барра – это типы герпес-вируса. При инфицировании вирусом Эпштейна-Барра развивается заболевание, известное как инфекционный мононуклеоз. Особенностью этой болезни является острая симптоматика и увеличение крупных регионарных лимфоузлов, как правило, шейных или подмышечных.

Грибковая инфекция ротовой полости может спровоцировать увеличение лимфоузлов на шее

Как правило, причину увеличения определенной группы лимфоузлов следует искать в нарушениях работы органов, расположенных в непосредственной близости. При лимфаденопатии шейных узлов следует исключить заболевания:

• острый и хронический тонзиллит;
• скарлатина;
• отит среднего уха;
• синуситы;
• кариес;
• пульпит;
• стоматит;
• грибковая инфекция ротовой полости;
• киста и абсцесс челюсти.

Необходимо своевременно проконсультироваться с врачом и пройти назначенные обследования для определения причины нарушения в лимфоузлах.

Обратите внимание! Сама по себе лимфаденопатия не представляет опасности, в отличие от причин, которые ее вызывают. Своевременное обнаружение увеличения шейных лимфоузлов и детальная диагностика помогут выявить опасные заболевания на ранней стадии.. Среди причин увеличения лимфоузлов выделяют злокачественные процессы

Лимфаденопатия шейных лимфоузлов может ассоциироваться с раком гортани, легких, лимфомой. Лимфома представляет собой злокачественное перерождение лимфоидной ткани. Следует отметить, что увеличение лимфоузлов в шее может быть как следствием распространения метастазов при онкопатологиях других органов, так и реакцией иммунитета на наличие раковых клеток в организме. Исследование лимфоузлов в этих случаях может помочь установить тяжесть патологического процесса

Среди причин увеличения лимфоузлов выделяют злокачественные процессы. Лимфаденопатия шейных лимфоузлов может ассоциироваться с раком гортани, легких, лимфомой. Лимфома представляет собой злокачественное перерождение лимфоидной ткани. Следует отметить, что увеличение лимфоузлов в шее может быть как следствием распространения метастазов при онкопатологиях других органов, так и реакцией иммунитета на наличие раковых клеток в организме. Исследование лимфоузлов в этих случаях может помочь установить тяжесть патологического процесса.

Как понять, что лимфоузлы опухли?

Вначале стоит совершить пальпацию в области шеи и попытаться прочувствовать узлы. В здоровом состоянии они незаметны и неощутимы. В опухшем состоянии узлы достигают размеров горошины либо даже куриного яйца. Если первые не так опасны и могут появиться от недавно перенесённой простуды, вторые обязаны насторожить и заставить посетить врача.

Необходимо прощупать области шеи, за ушами, под челюстью и подбородком – во всех местах скопления групп узлов.

При пальпации возможна боль, неприятные ощущения – это симптомы воспалённости лимфатических узлов

При обнаружении проблем важно обратиться к специалисту

Чем помочь человеку, если воспалился узел на шее?

Средств консервативной и народной медицины для устранения боли и воспаления лимфоузла с одной стороны шеи очень много

Важно понять, по какой причине произошёл патологический процесс. Зачастую при набухании железы справа или слева у мужчин и женщин диагностируют инфекции горла, цитомегаловирус, проблемы с эндокринной системой, воспаление левой или правой гланды, токсоплазмоз или кариес

У детей лимфатические узлы увеличиваются и болят чаще, чем у взрослых. Это может быть реакция на прививку БЦЖ, АКДС либо на развитие болезней лор-органов. Помочь справиться с неприятной симптоматикой могут физиотерапия, лекарственные препараты из группы антибиотиков, противовоспалительных, обезболивающих, дезинфицирующих средств.

Народные средства целесообразно использовать в качестве дополнительного лечения. Это компрессы спиртовые и травяные, настойки, отвары. Греть воспалённый узел тёплыми примочками не рекомендуется. Это может ухудшить ситуацию и распространить инфекцию по всему организму.

Как распознать воспаление в домашних условиях?

Лимфаденит легко поддаётся распознаванию в домашних условиях. Он представляет собой выпуклости в области воспалённых лимфатических узлов. Их легко заметить визуально и при пальпации, прощупывании места расположения лимфоузлов (исключение – брюшной узел)

Важно прислушаться к телу и ощущениям, возможны другие симптомы:

• Боли при пальпации, при прощупывании и надавливании на место нахождения узла, к примеру, за ухом.
• Боли при повороте головы, конечностей и от других обыденных действий, которые ранее не вызывали дискомфорта.
• Повышенная температура тела, бывает общая и местная (горячий участок кожи).
• Покраснение воспаления и гипертрофированная сосудистая сетка.
• Частые головные боли.
• Симптомы простудной инфекции (насморк, болит горло, общая слабость).
• Отёки.
• Повышенный уровень выделения пота.
• Для женского пола характерны необычные выделения из влагалища.
• Потеря аппетита.
• Проблемы со сном.
• Обнаружение уплотнений при пальпации.

Воспаление лимфоузлов бывает единичным, когда задет единственный узел; групповым и глобальным, затронуты все либо большая часть узлов на теле.

При обнаружении лимфаденита пациент отвечает мысленно на вопросы:

1. Сколько узлов воспалено?
2. Какова плотность лимфоузлов: твёрдые или эластичные?
3. Какова боль: хроническая, при пальпации либо отсутствует?
4. Узлы подвижны или зафиксированы в определённом положении?
5. С какой скоростью и насколько увеличились лимфатические узлы?

Медицинское исследование лимфаденита

Лимфаденит редко является основной болезнью пациента, это лишь симптоматика воспалений, протекающих в организме человека. До начала лечения врач задаёт пациенту вопросы, указанные выше, и на основании ответов назначает дополнительные исследования. Доктор проводит пальпацию и выписывает направления на:

• общий анализ мочи и крови;
• рентген;
• УЗИ;
• компьютерную томографию (направляют только в крайних случаях, процедура дорогостоящая, но результативная).

При невозможности определить причину воспаления узлов врач направляет больного на биопсию (чаще страдает шея). Процедура: специализированной полой иголкой с зубчиками берут анализ ткани лимфоузла и исследуют структуру клеток.

Проведение сложных процедур и исследований важно, так повышается качество и точность лечения, следовательно, результативность терапии и скорость выздоровления пациента