Виды анестезии в хирургии при операциях

17.2.1. Местная инфильтрационная анестезия

Впервые в клинической практике местная
анестезия кокаином была применена В.К.
Анрепом в 1879 г. В дальнейшем кокаин
применялся для проведения спинномозговой
и проводниковой анестезий, но широкого
распространения эти методы не получили
из-за выраженной токсичности кокаина.

Наибольшую популярность и распространение
местная анестезия получила в 20-50-е годы
XX века после синтеза новокаина (Энгорн,
1905), оказавшимся гораздо менее токсичным,
чем кокаин. В нашей стране местная
анестезия долгое время успешно применялась
благодаря работам А.В. Вишневского,
разработавшего собственную оригинальную
методику инфильтрации тканей раствором
анестетика, которая делала возможным
проведение различных операций, в том
числе большого объема и травматичности.

Развитие анестезиологии и методов
общего обезболивания с течением времени
практически полностью вытеснило из
широкого использования в хирургии
методов местной анестезии, за исключением
обезболивания небольших кратковременных
операций, в том числе в амбулаторных
условиях

В большей степени внимание
анестезиологов всегда привлекали методы
регионарной анестезии и в их числе
проводниковая, спинномозговая и
эпидуральная. В последние 20-30 лет

интерес к этим видам обезболивания
существенно возрос. Широкому внедрению
методов регионарной анестезии значительно
способствовало совершенствование
техники выполнения блокад, появление
новых анестетиков, производство
специального оборудования.

Местная анестезия осуществляется
местными анестетиками путем блокады
ноцицептивной импульсации в зоне
проводимого оперативного вмешательства.
К видам местной анестезии относятся
поверхностная (терминальная) и
инфильтрационная анестезии.

Исторически значимые теории наркоза

1. Коагуляционная теория Кюна (1864):
анестетики вызывают своеобразное
свёртывание внутриклеточного белка,
что приводит к нарушению функций нервных
клеток.

2. Липоидная теория Германна (1866):
анестетики обладают липоидотропностью,
а в нервных клетках много липоидов.
Поэтому богатое насыщение мембран
нервных клеток анестетиками приводит
к блокаде обмена веществ в этих клетках.
Чем больше сродство к липоидной ткани,
тем сильнее анестетик (закон
Мейера-Овертона).

3. Теория поверхностного натяжения
(Траубе, 1904-1913): анестетики с высокой
липоидотропностью обладают свойством
снижать силу поверхностного натяжения
на границе липоидной оболочки нервных
клеток и окружающей жидкости. Поэтому
мембрана становится легкопроницаемой
для молекул анестетиков.

4. Окислительно-восстановительная теория
Варбурга (1911) и Ферворна (1912): наркотический
эффект анестетиков связан с их ингибирующим
влиянием на ферментные комплексы,
занимающие ключевое место в обеспечении
окислительно-восстановительных процессов
в клетке.

5. Гипоксическая теория (30-е годы XX века):
анестетики приводят к торможению ЦНС
в результате нарушения энергетики
клеток.

6. Теория водных микрокристаллов Полинга
(1961): анестетики в водном растворе
образуют своеобразные кристаллы,
препятствующие перемещению катионов
через мембрану клетки, и тем самым
блокируют процесс деполяризации и
формирования потенциала действия.

7. Мембранная теория Хобера (1907) и
Винтерштейна (1916), впоследствии
усовершенствованная многими авторами:
анестетики вызывают изменение
физико-химических свойств клеточных
мембран, что нарушает процесс транспорта
ионов Na+, K+ и Са2+, и таким образом
влияют на формирование и проведение
потенциала действия.

Ни одна из представленных теорий
полностью не объясняет механизм наркоза.

Премедекация.

Премедикация
– это специальная фармакологическая
подготовка больного с целью профилактики
неблагоприятных воздействий операции
и анестезии.

Премедикация
производится перед практически любым
оперативным вмешательством, выполняемым
под любым видом обезболивания. Особенно
велико её значение при местном
обезболивании.

Значение
премедикации.

Основные
цели премедикации: 1) обеспечить
психическое спокойствие больного; 2)
обеспечить потенцирование основного
анестезирующего вещества; 3)торможение
нежелательных вагусных реакций; 4)
уменьшение серции слизистых оболочек
дыхательных путей и слюнных желез; 5)
профилактика аллергических осложнений.

Обезболивание закисью азота

Закись азота (см.) не раздражает слизистую оболочку дыхательных путей и не оказывает токсического воздействия на паренхиматозные органы. Отсутствие кумулятивного эффекта, отрицательного воздействия на плод и сократительную функцию матки, а также легкая управляемость глубиной анестезии делают закись азота наиболее распространенным анестетиком для этих целей. Закись азота проникает через плаценту, однако при прекращении ее ингаляции она быстро элиминируется из организма матери и плода через дыхательные пути роженицы.

О. р. закисью азота в сочетании с кислородом осуществляется с помощью аппаратов серии НАПП или «Автонаркон», предназначенных для длительной аналгезии прерывистым способом. В них используется смесь, содержащая 50—75% закиси азота и 50—25% кислорода. Другие соотношения закиси азота и кислорода подбираются индивидуально. При ингаляции закиси азота с кислородом в соотношении 1 : 1 или 2 : 1 анальгетический эффект наступает в течение 5—10 мин. У большинства рожениц между схватками наступает дремотное состояние. Удовлетворительный эффект О. р. закисью азота, по данным разных исследователей, колеблется от 62 до 82% .

По отдельным показаниям (нефропатия, сердечно-сосудистые заболевания и др.) анальгетический эффект закиси азота может быть усилен введением 10—20 мг (1—2 мл 1% Р~Ра) промедола внутримышечно. Для достижения спазмолитического эффекта внутримышечно вводится 1 — 2 мл 2% р-ра но-шпы или 1 мл 1% р-ра апрофена. Роженицам, у к-рых выражено психомоторное возбуждение, перед началом обезболивания назначают внутрь малые транквилизаторы.

Побочные эффекты анестезии

Любое вмешательство может иметь неприятные последствия.

Частые негативные эффекты

К частым негативным эффектам анестезии относят:

• слабость;
• тошноту;
• головные боли и головокружение;
• чувство дрожи, озноба в теле;
• боли в области укола;
• неприятные ощущения при восстановлении чувствительности;
• кровоподтеки слизистых;
• слабость в конечностях.

Головная боль и головокружение — побочные эффекты применения анестезии.

Возможные реакции организма

Нечастые, но возможные реакции:

1. Нарушение памяти и внимания, зрения.
2. Тошнота и рвота.
3. Дыхательные расстройства.
4. Боли в горле.
5. Повреждения зубов, дыхательных путей при интубации.
6. Пересыхание роговицы глаза.
7. Нарушение работы периферического нерва, чаще из-за влияния препарата, используемого для анестезии. Этот эффект обратим, и через некоторое время нерв начинает работать нормально.

Редкие проблемы

К редким осложнениям относят:

• анафилактическую реакцию;
• нарушения ритма, остановку сердца;
• аспирацию желудочного содержимого;
• проблемы с мочеиспусканием;
• остановку дыхания, отек легких;
• смерть пациента.

Применение анестезии может вызывать остановку сердца и смерть пациента.

Виды анестезии

Местная анестезия чаще всего применяется при проведении операций. Есть несколько видов, которые имеют разный принцип и механизм действия на организм человека.

Блокада периферических нервов

Этот метод обезболивания очень широко применяется на практике в процессе оперирования, а также на короткий срок после него. Может использоваться в качестве самостоятельной техники обезболивания, а также в комбинации с другими приёмами.

Главный принцип блокады периферических нервов – инъекция необходимого вещества в «правильное» место на теле человека.

Активный компонент анальгетика при этом концентрируется вокруг нервных окончаний, и воздействует непосредственно на них.

Анестезия корешков спинного мозга

Существует два основных вида такого обезболивания – спинальная и эпидуральная анестезия. Они относятся к проводниковому типу.

Главный принцип действия – блокирование корешков спинного мозга без прямого воздействия на его функциональность.

Спинальная и эпидуральная анестезия имеют между собой много общего.

Эти два типа анестезии могут применяться в качестве местного, комбинированного, а также общего наркоза (например, при проведении кесарева сечения у женщин во время искусственных родов).

Второе название эпидурального обезболивания – перидуральное. Как делают такой местный наркоз?

При проведении пациенту через катетер в области позвоночника будет введено обезболивающее вещество. После этого тело человека будет некоторое время нечувствительным к боли.

Применяется для обезболивания области груди, паха, брюшной полости, а также ног. Для анестезии района рук и шеи выполняется крайне редко, и никогда для обезболивания головы.

Спинальная анестезия по своей методике очень похожа на перидуральную. Интересная особенность такого вида обезболивания заключается в том, что она проводится в положении лёжа на боку или сидя, а во время операции пациент имеет возможность общаться непосредственно с врачом.

Другие виды местного наркоза

Выделяют еще такие виды местной анестезии:

1. Блокировка рецепторного аппарата и его веток (терминальный наркоз и пр.).
2. Блокировка чувствительного аппарата определённого участка конечности методом пропитывания оперируемой ткани анальгетиком.

Общий наркоз

Основное его отличие от анестезии – человек не находится в сознании. Во время наркоза мы блокируем восприятие боли, во время анестезии – проведение нервных импульсов. Однако наш мозг не только отвечает за болевые моменты и реагирует на них, но и вообще контролирует взаимодействие всех органов и систем организма. Во время наркоза, скажем так, в какой-то степени анестезиолог берет эти функции на себя.

Более безопасной в плане медикаментозного воздействия на организм, угнетения жизненно важных функций является региональная анестезия. Наркоз – это более глубокое воздействие, для которого есть своя ниша. Региональная анестезия, на мой взгляд, является приоритетной в акушерстве. И проведение общего наркоза показано тогда, когда противопоказана региональная анестезия.

Когда во время наркоза возникает рвота, она не контролируется сознанием. Может случиться такая неприятность, как вдыхание рвотных масс, что приведет к развитию синдрома Мендельсона – это крайне сложное, чреватое развитием фатальных осложнений событие. При проведении региональной анестезии с сохранением сознания мы эту проблему тут же снимаем. Иногда женщина настаивает на проведении общего наркоза, даже если она за два часа до родов плотно поужинала: ей хочется уснуть и проснуться, когда уже все будет позади.

Что использовать при суставных болях?

Местная анестезия часто требуется в случаях, когда болят суставы и мышцы. Для снятия сильных болевых ощущений используются:

1. Гевкамен – ментоловая мазь, что обладает охлаждающим эффектом и положительно влияет на микроциркуляцию крови. Средство способно снять первичные болевые ощущения.
2. Капилар-крем – превосходно охлаждает и снимает боль с помощью скипидара, эфирных масел и камфоры, что присутствуют в его составе.
3. Лидохлор гель обладает тормозящим действием на нервные импульсы и укрепляет клеточные стенки.
4. Никофлекс – комбинированный препарат, обладающий анестезирующим эффектом (этил-никотинат, капсацин) и успокаивающим действием (лавандовое масло).
5. Мазь Перклюзон – средство с обезболивающим и противовоспалительным эффектом.

Некоторые последствия от наркоза

Также после наркоза могут проявиться некоторые осложнения или аллергические реакции. Со стороны сердечно-сосудистой системы может наблюдаться остановка сердца. Со стороны дыхательной системы — легочная инфекция или угнетение дыхания. Со стороны нервной системы – в отдельных зонах нарушение чувствительности.

Главное, при возникновении каких-либо непонятных симптомов вовремя обращаться к своему лечащему врачу. Это поможет избежать серьезных послеоперационных последствий и быстрее восстановиться.

Часто пациенты боятся одного только термина «общий наркоз». Что это такое — вы уже узнали, анестезия не является чем-то ужасным, это всего лишь вспомогательное действие при проведении операции, и при правильном его использовании вред от наркоза минимальный, это может подтвердить любой анестезиолог.

Нарко́з (др.-греч. νάρκωσις — онемение, оцепенение; синонимы: общее обезболивание) — искусственно вызванное обратимое состояние торможения центральной нервной системы, при котором возникает сон, потеря сознания и памяти (амнезия), расслабление скелетных мышц, снижение или отключение некоторых рефлексов, а также пропадает болевая чувствительность (наступает общее обезболивание). Всё это возникает при введении одного или нескольких общих анестетиков, оптимальная доза и комбинация которых подбирается врачом-анестезиологом с учётом индивидуальных особенностей конкретного пациента и в зависимости от типа медицинской процедуры.

Состояние наркоза характеризуется обратимым угнетением ЦНС с выключением сознания, подавлением чувствительности (в первую очередь, болевой) и рефлекторных реакций, снижением тонуса скелетных мышц. Средства для наркоза угнетают межнейронную (синаптическую) передачу возбуждения в ЦНС. При этом нарушается передача афферентных импульсов, изменяются корково–подкорковые взаимоотношения, функция промежуточного, среднего, спинного мозга, что и обусловливает развитие наркоза. Синаптическое образование разных уровней ЦНС и различной морфофункциональной организации неодинаково чувствительны к средствам для наркоза. Этим объясняется стадийность действия средств для наркоза.

О самолечении и пожеланиях

По большому счету, никто в мире не знает, почему роды начинаются в тот или иной день, сегодня, а не завтра. Нам незнаком биомеханизм начала родовой деятельности. Но на его развитие и течение влияет многое. Самолечение вредно в принципе, а в нашем случае – особенно. Даже безобидный на первый взгляд анальгин способен вызвать нарушение родовой деятельности. А если акушер-гинеколог не будет знать, что роженица приняла тот или мной препарат, последствия непредсказуемы. Ни в коем случае нельзя принимать какие-либо медикаменты ни накануне родов, ни тем более в самих родах, не посоветовавшись со своим врачом, и нельзя утаивать от него информацию. Разговаривать с доктором нужно обязательно, а иногда – просто выполнять его указания. Во-первых, у акушера-гинеколога может не оказаться времени на полемику, а во-вторых, женщина в родах не всегда адекватно воспринимает действительность.

Сегодня в нашей стране перед проведением любой медицинской процедуры или манипуляции врач обязан получить информированное добровольное согласие пациента. Доктор объяснит, зачем нужно обезболивание и к чему приведет отказ от него, но последнее слово все равно остается за роженицей.

Возможна и обратная ситуация: женщина просит о том или ином методе обезболивания, но по ряду причин этого делать не стоит. Например, эпидуральная анестезия противопоказана при некоторых заболеваниях нервной системы или при критическом снижении тромбоцитов. Пациентка просит об определенном виде обезболивания – это еще не показания, а руководство к действию. Если пойти у нее на поводу и провести без показаний ту или иную манипуляцию, можно получить осложнения. Есть целый спектр всевозможных вариантов, чтобы облегчить женщине процесс родов, врач выберет подходящий.

Современное обезболивание

При современных методах обезболивания:

1. Можно рассчитать действие лекарств на организм.
2. Быстро восстанавливается сознание и чувствительность.
3. Состояние пациента контролируется приборами.

Показания и противопоказания

Показаниями к анестезии являются все виды операций и инвазивных манипуляций, например, исследование полости матки, колоноскопия и т. д.

Противопоказания могут касаться только плановой помощи, когда есть возможность провести консервативное лечение либо отложить операцию до готовности пациента.

Относительные противопоказания к общей анестезии:

1. Сердечно-сосудистые заболевания с высоким классом недостаточности функции.
2. Хронические болезни внутренних органов в стадии обострения.
3. Нарушения ритма сердечных сокращений.
4. Бронхиальная астма и другие патологии легких в стадии дыхательной недостаточности.
5. Сахарный диабет, болезни щитовидной железы, надпочечников в стадии декомпенсации.
6. Менее 6 месяцев с момента перенесенного инфаркта или инсульта.
7. Острая инфекция.
8. Состояние опьянения.
9. Наличие психических заболеваний в фазе обострения.

Нарушение сердечного ритма является противопоказанием к проведению общей анестезии.

Виды домашнего обезболивания

Называть временное обезболивание в домашних условиях анестезией не совсем уместно, потому что под этим термином понимается полное лишение чувствительности участка тела. Наркоз – это тоже совершенно другое понятие («выключение» сознания). В быту же чаще проводится аналгезия – снятие только болевого синдрома. Т.е. человек продолжает чувствовать прикосновения и температуру окружающей среды, а боль – нет.

Сегодня применяется 2 основных типа обезболивания в домашних условиях: общее и местное.

Общее

Или центральное. Осуществляется путем приема таблетки (порошка, микстуры). Характеризуется притуплением чувствительности нервных рецепторов во всем организме. Центральная аналгезия проводится чаще, потому что препараты для приема внутрь более доступны. Анальгин, Баралгин, Нурофен, Нимесил, Но-шпа – один из этих медикаментов есть в домашней аптечке каждого человека. А кто-то даже постоянно носит их с собой. Унять головную боль, снять периодические женские спазмы, успокоить больной зуб – все это происходит с людьми довольно часто, и без обезболивания порой не обойтись.

Местное

Осуществляется путем нанесения наружного анестетика (крема, геля, спрея) на участок кожи. Характеризуется обезболиванием в месте воздействия. Анестетики наружного действия в быту используются редко, потому что при ушибе человек скорее достанет лед из морозильной камеры, нежели Лидокаин-спрей из аптечки. А вот в спорте они применяются чаще.

Местная поверхностная (аппликационная, терминальная) анестезия используется и в медицине. Например, в стоматологии, когда перед выполнением инъекции врач наносит на десну обезболивающий гель, чтобы пациент не чувствовал прокола.

Как действует анестезия

Любая анестезия, местная или общая (последнюю ещё называют наркозом), — это медикаментозное вмешательство в организм, которое помогает избежать болевого стресса. В ответ на болевой импульс из травмированной зоны в коре головного мозга происходит осознание боли. Чтобы не допустить этого, нужно блокировать нервные окончания. Местная анестезия останавливает передачу болевого импульса в определённом участке — лекарство проходит через мембраны клеток и нарушает реакции в них. В результате нервные импульсы блокируются, ощущение боли не возникает. Сознание при местном обезболивании сохраняется, а эффект держится в среднем один-два часа. Наркоз, или общая анестезия, — эффективный метод, когда вмешательству подвергается большая зона тела. В таком состоянии человек крепко спит и хорошо расслаблен: напряжение мышц и других тканей не должно мешать хирургу работать.

Олег Карманов отмечает, что бояться урона от анестетика неправильно: терпеть боль гораздо опаснее. Во многих случаях риск попрощаться с жизнью от болевого шока во время операции без анестезии очень высок. По словам врача, современные анестетики хорошо управляемы. Это значит, что как только в организм перестают вводить активное вещество, оно быстро распадается — и пациент просыпается. Единственным абсолютным противопоказанием является аллергия на используемые препараты, а возможные побочные эффекты обычно связаны с наличием в растворе дополнительных веществ: вазоконстрикторов (сосудосуживающих средств), консервантов и стабилизаторов.

Виды и методы проведения местной и общей анестезии.

Выбор метода обезболивания чрезвычайно важный момент в анестезиологии. Следует отметить некоторые тенденции в современной анестезиологии. При сложных травматичных полостных операциях методом выбора остается комбинированный наркоз. При операциях на конечностях предпочтение отдается проводниковой анестезии. При операциях на нижних отделах брюшной полости и нижних конечностях наиболее часто используют эпидуральную и спинномозговую анестезии. Внутривенный наркоз применяют при некоторых не полостных операциях с небольшой длительностью. Большую роль в современной анестезиологии играют комбинированные способы обезболивания. Наиболее распространены следующие комбинации:

1. Регионарная проводниковая анестезия + внутривенная седативная терапия. (Седация)

2. Перидуральная анестезия + эндотрахиальный наркоз.

1.Влияние на центральную нервную систему:

Фармакодинамический наркоз (эффект достигается действием фармакологических веществ).

Электронаркоз (действие электрическим полем)

Гипнонаркоз (воздействие гипнозом). Однако их применение крайне ограничено.

2.По способу введения препаратов:

Ингаляционный наркоз – введение препаратов осуществляется через дыхательные пути. В зависимости от способа введения газов различают масочный, эндотрахиальный ингаляционный наркоз.

Неингаляционный наркоз – введение препаратов осуществляется не через дыхательные пути, а внутривенно (в подавляющем большинстве случаев) или внутримышечно.

3.По количеству используемых препаратов:

Мононаркоз – использование одного наркотического средства.

Смешанный наркоз – одновременное использование двух и более наркотических препаратов.

Комбинированный наркоз – использование различных наркотических средств в зависимости от необходимости (миорелаксанты, анальгетики, ганглиоблокаторы).

4.По применению на разных этапах операции:

Вводный – кратковременный , без фазы возбуждения, используется с целью сокращения времени засыпания и с целью экономии наркотического вещества.

Поддерживающий (основной) -применяется на протяжении всей операции.

Базисный — поверхностный при котором вводят препараты, уменьшающие расход основного средства.

О боли

Роды – процесс индивидуальный: во-первых, не всем женщинам показано обезболивание, во-вторых, не все в нем нуждаются. Если родовая деятельность протекает правильно, без нарушений и отклонений, а женщина испытывает просто неприятные ощущения и вполне терпимую боль, анестезия не нужна. Решение о ее применении принимают совместно акушер-гинеколог и анестезиолог. О статистике говорить трудно: она будет разной не только по городам и странам, но даже в пределах города, ведь конкретный родильный дом может принимать пациенток с определенной сопутствующей патологией, при которой процент родов с обезболиванием будет гораздо выше. Например, при некоторых расстройствах сердечно-сосудистой системы у будущей мамы вести роды без обезболивания просто нельзя. Думаю, роды с применением анестезии составляют около 50 % от их общего числа.

Что касается возраста женщины, дело не только в накопленных заболеваниях, но в накопленном жизненном опыте, в привычке готовиться к худшему.

Женщина, которая приехала рожать из дома, и женщина, которая успела полежать в отделении патологии беременности, идут на роды в совершенно разном состоянии. Если набраться ненужных сведений, чужих страхов, мифов и заблуждений, можно испугаться настолько, что пропадет весь настрой, а он крайне важен.