Осложнения в послеоперационном периоде и их профилактика

Обустройство кровати больного

Учитывая то, что пациент после операции основную часть времени пребывает в кровати, очень важно, чтобы его пребывание в ней было максимально комфортным. В настоящее время используют функциональные кровати

Их устройство позволяет больным удобно устраиваться на них и не чувствовать дискомфорта от скованности движений. Специальная система фиксации позволяет расположить больного в наиболее подходящем для него положении

В настоящее время используют функциональные кровати. Их устройство позволяет больным удобно устраиваться на них и не чувствовать дискомфорта от скованности движений. Специальная система фиксации позволяет расположить больного в наиболее подходящем для него положении.

На матрас надевают чистый наматрасник. Кровать ровно застилают чистой сухой простыней. Края простыни подгибают под матрас так, чтобы она не собиралась в складки. На подушку надевают чистую наволочку. На одеяло надевают пододеяльник.

Можно ли предотвратить послеоперационные осложнения?

Современные подходы к хирургии и анестезии очень продвинуты по сравнению с отдаленным прошлым, и работники здравоохранения много знают о том, как снизить риск послеоперационных осложнений. Тем не менее, риски все еще существуют, хотя они и сохраняются как можно меньше. Хирургия — это серьезное нападение на организм

Важно не продолжать, если риск осложнений слишком велик

Перед операцией хирург расскажет вам о возможных осложнениях. Он или она сможет дать вам четкое представление о том, каковы общие риски для операции, а также какие конкретно риски для вас. Это поможет вам решить, хотите ли вы идти вперед.

Есть несколько вещей, которые вы можете сделать, чтобы подготовить вас к операции и снизить вероятность осложнений. Они включают:

Бросить курить.
Контроль веса.
Хороший уровень пригодности для возраста.
Здоровая диета с коррекцией любых недостатков, таких как анемия.
Прекращение приема любых лекарств, которые вам рекомендуется прекратить, заблаговременно (обратите внимание, что не все лекарства следует прекратить для операции).
Следуя совету хирурга относительно подготовки к операции.
Следуйте инструкциям о том, когда вам следует поесть и выпить до планируемой операции.

Есть также несколько вещей, которые могут сделать ваш хирург и анестезиолог. Это включает:

Предоперационные осмотры для поиска вещей, которые можно исправить перед операцией, таких как высокое кровяное давление или анемия.
Оцените и обсудите фитнес и риск с вами и составьте план фитнеса после операции.
Планирование и действия по снижению риска тромбоза, включая прекращение приема лекарств, где это необходимо, и использование чулок TED.
Использование антибиотиков для «прикрытия» операции, где существует риск инфекции.
Специализированные послеоперационные медсестры и врачи внимательно следят за вами, когда вы выходите из театра.
Тщательное внимание к балансу жидкости и облегчению боли во время и после операции.
Ранняя мобилизация.

Считаете ли вы эту информацию полезной? да нет

Спасибо, мы только что отправили электронное письмо с опросом, чтобы подтвердить ваши предпочтения.

Злокачественные поражения

Частота гинекологических злокачественных новообразований варьируется в зависимости от типа опухоли, и, если очаги могут быть удалены, выбор метода лечения — хирургическое вмешательство. 

• Рак шейки матки. Второе наиболее распространенное злокачественное заболевание у женщин во всем мире. Лечение зависит главным образом от стадии рака (классификация Международной федерации акушеров и гинекологов — FIGO). На ранних стадиях заболевания может быть выполнена минимально инвазивное вмешательство, в то время как женщинам с прогрессирующим заболеванием требуется неоадъювантное лечение (например, облучение и химиотерапия, отдельно или в комбинации) с последующим хирургическим лечением, если это возможно.
• Рак эндометрия. Наиболее распространенное гинекологическое злокачественное новообразование в промышленно развитых странах. Заболеваемость различается среди населения из сельских и городских районов, а также между разными странами, что указывает на влияние образа жизни, и особенно ожирения, на риск развития этого рака.
• Рак яичников. Наиболее агрессивное гинекологическое заболевание. Показатели 5-летней выживаемости составляют около 40%, и на эту болезнь приходится почти половина смертей, связанных со злокачественными заболеваниями половых органов. Наиболее важным фактором, влияющим на выживаемость является этап диагностики на момент постановки диагноза. Более чем у 75% пациентов на момент постановки диагноза заболевание находится на поздней стадии, что связано с очень низкими показателями 5-летней выживаемости. Хотя большинство пациенток с раком яичников хорошо реагируют на стандартную терапию — первичную циторедуктивную операцию с последующей химиотерапией — значительная часть случаев заканчивается рецидивами и гибелью от прогрессирования. 
• Саркомы матки. Составляют почти 1% всех случаев рака женской репродуктивной системы и почти 3-7% всех случаев рака матки. Они характеризуются агрессивным течением, и наиболее важным прогностическим фактором является стадия опухоли. Лейомиосаркома связана с плохим прогнозом, даже если поражение при постановке диагноза ограничено маткой. Частота рецидивов колеблется в пределах 53–71%.

С какими осложнениями могут столкнуться хирурги?

Коллапс.
Это острая сосудистая недостаточность, которая характеризуется резким снижением артериального давления и значительным расстройством кровообращения. Коллапс – одно из самых опасных осложнений. Он представляет смертельную угрозу для жизни больного.
Коматозное состояние.
Коматозное состояние, или кома – глубокое нарушение сознания, которое возникает в результате повреждения клеток мозга и нарушения его кровообращения. У больного отсутствуют рефлексы и реакции на воздействие извне.
Сепсис.
Является одним из тяжелейших осложнений. В народе его называют «заражением крови». Причина сепсиса – попадание в рану и кровь гноеродных организмов. При этом вероятность развития сепсиса более высока у больных, чей организм истощен, а иммунитет низок.
Кровотечение.
Любое хирургическое вмешательство может быть осложнено кровотечением. При этом кровотечение может быть не только наружным, но и внутренним. Кровотечение может быть обусловлено как нарушением свертываемости крови, так и соскальзыванием лигатуры с перевязанного сосуда, нарушением целостности повязки и так далее.
Перитонит.
После внутрибрюшных операций возможно такое тяжелое осложнение, как перитонит. Это воспаление брюшины, причиной которого является расхождение швов, наложенных на кишечник или желудок. Если больному не будет оказана немедленная врачебная помощь, он может скончаться.
Легочные осложнения.
Недостаточная вентиляция того или иного участка легких может привести к развитию пневмонии. Этому способствует поверхностное дыхание прооперированного больного, скопление слизи в бронхах вследствие плохого откашливания, застой крови в легких из-за длительного лежания на спине.
Парез кишечника и желудка.
Проявляется задержкой стула, метеоризмом, отрыжкой, икотой и рвотой. Все эти проявления обусловлены слабостью мускулатуры пищеварительного тракта после операции на брюшной полости.
Послеоперационные психозы.
У легковозбудимых людей после хирургического вмешательства могут возникнуть галлюцинации, бред, двигательное возбуждение, отсутствие ориентации в пространстве. Причиной такого поведения может быть интоксикация после наркоза.
Тромбоэмболические осложнения.
Являются наиболее частыми осложнениями после операции. У больного, который недостаточно двигается,  развивается тромбоз и воспаление вен, образуются тромбы.
Тромбоэмболические осложнения чаще всего встречаются у людей, имеющих лишний вес, варикоз вен, нарушение свертываемости крови

В группе риска также находятся несколько раз рожавшие женщины и ослабленные люди.
Современная медицина уделяет большое внимание профилактике и предупреждению хирургических осложнений. Это достигается путем санитарно-гигиенических мероприятий в больнице, обеспечению стерильности во время операции и при послеоперационном уходе.

Хирургическая инфекция

Раневая инфекция может возникнуть после любой операции, но особенно это проблема после операции на брюшной полости, которая включает в себя вскрытие кишечника. Чтобы попытаться предотвратить это, вам могут дать антибиотики перед операцией; однако, лекарственно-устойчивые клопы (патогены) являются растущей проблемой, и это не всегда работает.

• Наиболее распространенным типом инфекции является поверхностная (поверхностная) раневая инфекция, возникающая в течение первой недели. Это вызывает болезненность и локализованную боль, покраснение и, иногда, легкие липкие выделения. Обычно реагирует на антибиотики, иногда в виде мази.
• Более глубокие инфекции наиболее вероятны после операции на кишечнике. Они могут произойти в любое время, сразу после операции, до трех недель спустя. Они вызывают высокую температуру, иногда с замешательством, тошнотой и плохим самочувствием. При поражении кожи или мышц у вас может появиться покрасневшая опухшая область, горячая и воспаленная. Если инфекция внутренняя, вы можете ничего не видеть, но у вас разовьется температура и, возможно, увеличится боль.
• Абсцесс — это скопление гноя внутри тела, где скопилась инфекция. Это чаще после операции на брюшной полости. Абсцессы вызывают лихорадку — температуру, которая повышается и понижается. Смущение и тошнота являются общими. Если есть подозрение на абсцесс, вам может быть проведено ультразвуковое исследование или рентген, чтобы хирург мог его локализовать. Абсцессы должны быть истощены, так что это может означать возвращение в театр.
• Раневая пазуха — поздняя инфекция от глубокого, но необнаруженного абсцесса, который обнаруживает способ выделения через кожу.У вас может быть умеренная температура, но в противном случае симптомы могут не отмечаться. Тем не менее, там будет липкие выделения, часто через хирургический рубец, намекая на инфекцию, скрытую внутри.

Тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии

Тромбоз глубоких вен (ТГВ) возникает, когда сгустки образуются в крупных венах ног и таза, а тромбоэмболия легочной артерии (ПЭ) возникает, когда кусочки этих сгустков высвобождаются, попадают в кровообращение и попадают в легкие. PE очень серьезен и может быть смертельным. Существует повышенный риск развития ПЭ и ТГВ в любое время от операции до полной мобилизации; тем не менее, риск самый высокий в первые два-три дня после операции.

Сгустки в венах с большей вероятностью образуются после операции, потому что вы не двигаетесь, и потому что реакция организма на (преднамеренное) повреждение хирургии заключается в увеличении его склонности к образованию сгустков крови. Наибольший риск при операциях на тазу.

Риск свертывания увеличивается при длительных периодах неподвижности, при приеме гормонов, если у вас избыточный вес, при приеме некоторых лекарств (включая заместительную гормональную терапию (ЗГТ) и комбинированных оральных контрацептивных (КОК) таблеток), при беременности и, особенно Будучи курильщиком.

ТГВ не всегда выявляется, но вызывает болезненный отек ноги (особенно голени). Меньшие тромбоэмболии легочной артерии вызывают внезапное одышку, боль в груди и спутанность сознания, в то время как большие вызывают коллапс и могут быть смертельными. Врачи пытаются снизить риск ТГВ и ПЭ, прекращая прием препаратов, которые повышают риск свертывания крови задолго до операции с высоким риском, заставляя вас носить компрессионные чулки, чтобы предотвратить скопление крови в глубоких венах ног, и поднимая вас и мобильный как можно скорее после операции. Если вы особенно подвержены риску, вам дадут разжижающие кровь лекарства на время операции.

Респираторные осложнения

Респираторные осложнения возникают после серьезной операции, особенно после общей анестезии, и могут включать:

• Ателектаз (альвеолярный коллапс):
  • Это вызвано тем, что дыхательные пути становятся закупоренными, как правило, из-за бронхиального секрета. Большинство случаев легкие и могут остаться незамеченными.
  • Симптомами являются медленное восстановление после операций, плохой цвет, легкая тахипноэ и тахикардия. Предполагаемая связь между ателектазом и ранней послеоперационной лихорадкой не была подтверждена недавними исследованиями.
  • Профилактика заключается в предоперационной и послеоперационной физиотерапии.
  • В тяжелых случаях может потребоваться вентиляция с положительным давлением.
• Пневмония: требует антибиотиков и физиотерапии.
• Аспирационный пневмонит:
  • До 4,5% было зарегистрировано у взрослых; выше у детей.
  • Стерильное воспаление легких от вдыхания желудочного содержимого.
  • Имеет историю рвоты или отрыжки с быстрым появлением одышки и хрипов. Неголодавший пациент, перенесший экстренную операцию, особенно подвержен риску.
  • Этого можно избежать с помощью техники индукции столкновения и применения пероральных антацидов или метоклопрамида.
  • Смертность составляет почти 50% и требует срочного лечения с помощью всасывания бронхов, вентиляции с положительным давлением, профилактических антибиотиков и внутривенных стероидов.
• Острый респираторный дистресс-синдром:
  • Быстрое, неглубокое дыхание, тяжелая гипоксемия с рассеянными крепитациями, но без кашля, болей в груди или кровохарканья, появляющиеся через 24-48 часов после операции.
  • это происходит во многих состояниях, когда имеется прямое или системное повреждение легких — например, множественная травма с шоком.
  • Осложнение встречается редко, и были описаны различные методы для прогнозирования пациентов с высоким риском.10
  • Требуется интенсивная терапия с механической вентиляцией с положительным конечным давлением.

См. Отдельную статью «Важные осложнения анестезии» для получения дополнительной информации.

Уход за полостью рта

Каждый пациент ежедневно дважды (утром и вечером) проводит чистку зубов. После каждого приема пищи производится полоскание полости рта подсоленной водой.

Больным, которые не могут самостоятельно выполнять гигиенические процедуры полости рта, в этом помогает медперсонал, регулярно осуществляя санацию полости рта. Для этого больному придают удобное положение полусидя или поворачивают на бок. На грудь стелят клеенку, сверху прикрывают ее пеленкой. На коленях больного размещают лоток. Салфеткой, зажатой в корнцанге и смоченной в одном из раствором антисептика (фурациллин, калия перманганат), движениями слева направо и сверху вниз обрабатывают зубы. Шпателем оттесняют корень языка вниз и производят обработку глотки и языка. Больной сплевывает жидкость в лоток, затем прополаскивает рот и вытирает губы.

Если больной без сознания – медицинская сестра осушает полость рта и глотки салфеткой. Закончив гигиенические процедуры полости рта, губы, язык и глотку смазывают облепиховым маслом.

После каждого кормления тяжелого больного ватным шариком, зажатым пинцетом или корнцангом, смоченным слабым раствором перманганата калия, фурациллина, соды или кипяченой водой, удаляют остатки пищи со слизистой оболочки рта, зубов. Марлевым тампоном протирают язык, зубы, после чего больной прополаскивает рот.

Установка газоотводной трубки

Газоотводную трубку устанавливают с целью выведения газов из кишечника.

Под больного подстилают клеенку поверх которой застилают пеленку. Больного укладывают на левый бок с согнутыми в коленях и приведенными к животу ногами. В случаях, когда состояние больного не позволяет уложить его на бок, он лежит на спине с согнутыми в коленях разведенными ногами.

Рисунок 13 ‒ Установка газоотводной трубки

Закругленный конец трубки смазывают вазелином. Надев перчатки, разводят левой рукой ягодицы. В правую руку марлевой салфеткой берут трубку и вводят вращательными движениями в прямую кишку на глубину 20–30 см. Затем к свободному концу газоотводной трубки присоединяют трубкуудлинитель, конец которой опускают в судно с водой. Через 2 часа трубку необходимо извлечь, чтобы не вызвать образования пролежней на стенке прямой кишки. После удаления газоотводной трубки больного подмывают. В случае появления гиперемии, раздражения в области анального отверстия его смазывают подсушивающей мазью. В течение одних суток газоотводную трубку можно вводить 2–3 раза.

В случае, если больной не может самостоятельно помочиться в течение 12 часов, ему выводят мочу катетером. Освобождение кишечника от каловых масс производят с помощью очистительной клизмы (описание манипуляций в разделе «Подготовка больного к операции»).

ОСНОВНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ РАННЕГО ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА

1. ОСЛОЖНЕНИЯ СО СТОРОНЫ РАНЫ

В раннем послеоперационном периоде со стороны раны могут возникнуть следующие осложнения:

• кровотечение,
• развитие инфекции,
• расхождение швов.

Кроме того, с наличием раны связан болевой синдром, проявляющийся в первые часы и дни после хирургического вмешательства.

а)              Кровотечение

Кровотечение — один из основных признаков любой раны. Это — наиболее грозное осложнение, порой угрожающее жизни больного и требующее повторной операции. Профилактика кровотечения в основном осуществляется во время операции. В послеоперационном периоде для профилактики кровотечения на рану кладут пузырь со льдом или груз с песком. Для своевременной диагностики следят за частотой пульса, артериальным давлением, показателями красной крови. Кровотечение после операции может быть трех видов:

• наружное — истечение крови происходит в операционную рану, что проявляется промоканием повязки,
• кровотечение по дренажу — кровь начинает поступать по дренажу, оставленному в ране или в какой-то полости,
• внутреннее кровотечение — кровь изливается во внутренние полости организма, не попадая во внешнюю среду. Диагностика внутреннего кровотечения особенно трудна и базируется на специальных симптомах и признаках.

б)              Развитие инфекции

Основы профилактики раневой инфекции также закладываются на операционном столе. После операции же следует следить за нормальным функционированием дренажей, так как скопление неэвакуированной жидкости может стать хорошей почвой для размножения микроорганизмов и быть причиной нагноительного процесса. Кроме того, необходимо осуществлять профилактику вторичной инфекции. Для этого больных обязательно перевязывают на следующий день после операции, чтобы снять перевязочный материал, всегда промокающий сукровичным раневым отделяемым, обработать антисептиком края раны и наложить защитную асептическую повязку. После этого повязку меняют раз в 3-4 дня или по показаниям чаще (повязка промокла, отклеилась и пр.).в)              Расхождение швов

Расхождение швов особенно опасно после операций на брюшной полости. Такое состояние называется эвентрацией. Оно может быть связано с техническими погрешностями при зашивании раны, а также со значительным повышением внутрибрюшного давления (при парезе кишечника, перитоните, пневмонии с выраженным кашлевым синдромом и пр.) или с развитием инфекции в ране. Для профилактики расхождения швов при повторных операциях и при высоком риске развития этого осложнения применяют ушивание раны передней брюшной стенки на пуговицах или трубках (рис. 9.8).

предыдущая
к содержанию
следующая

А так же в разделе «ОСНОВНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ РАННЕГО ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА »

• ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА
• ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ЭТАП
• ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ОСНОВНЫХ ОРГАНОВ И СИСТЕМ ОРГАНИЗМА
• ПОДГОТОВИТЕЛЬНЫЙ ЭТАП
• НЕПОСРЕДСТВЕННАЯ ПОДГОТОВКА БОЛЬНОГО К ОПЕРАЦИИ
• «ПУСТОЙ ЖЕЛУДОК»
• ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОПЕРАЦИЯОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
• ОСНОВНЫЕ ВИДЫ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
• КЛАССИФИКАЦИЯ ПО ЦЕЛИ ВЫПОЛНЕНИЯ
• ОДНОМОМЕНТНЫЕ, МНОГОМОМЕНТНЫЕ И ПОВТОРНЫЕ ОПЕРАЦИЙ
• КЛАССИФИКАЦИЯ ОПЕРАЦИЙ ПО СТЕПЕНИ ИНФИЦИРОВАННОСТИ
• ЭТАПЫ ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА
• ОСНОВНЫЕ ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
• ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ
• ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД ЗНАЧЕНИЕ И ОСНОВНАЯ ЦЕЛЬ
• ОСОБЕННОСТИ РАННЕГО ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА
• ОСЛОЖНЕНИЯ СО СТОРОНЫ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ
• ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПРО ЛЕЖНЕЙ

Факторы, от которых зависит клиническая картина острого аппендицита

Острый
аппендицит – это
неспецифическое воспаление червеобразного
отростка слепой кишки

Клиника зависит от:

1) Сроков развития аппендицита, от степени
воспалительных изменений.

При
катаральном аппендиците — боли
возникают вначале в эпигастрии или
имеют блуждающий характер (по всему
животу). Сначала боли неинтенсивные,
тупые, постоянные. Через 2-3 часа боли,
постепенно усиливаясь, перемещаются в
правую подвздошную область (симптом
Кохера-Волковича). Может быть однократная
рвота; влажный, густо обложенный язык.
При осмотре живот не вздут и равномерно
участвует в дыхании.

При флегмонозном аппендиците боли
интенсивны и постоянны, четко локализуются
в правой подвздошной области и нередко
носят пульсирующий характер. Рвота не
характерна, постоянная тошнота.
Проявляются признаки воспаления брюшины.
При осмотре живота отмечают умеренное
отставание при дыхании передней брюшной
стенки в проекции подвздошной области.

Гангренозный аппендицит характеризуется
уменьшением или исчезновением болей
из-за отмирания нервных окончаний в
аппендиксе. Нарастают симптомы
воспалительной реакции.

2) От расположения илеоцекального угла
и аппендикса

Ретроцекальный аппендицит – боли
начинаются в эпигастрии и локализуются
в зоне правого бокового канала или
поясничной области. Типичные симптомы
аппендицита и раздражения брюшины не
выявляются. Симптом Образцова –
это появление болей в правой подвздошной
области во время поднимания и последующего
опускания больным вытянутой правой
ноги.

Тазовый аппендицит — Типичные
симптомы аппендицита и раздражения
брюшины не выявляются. Выявляется
симптом Коупа – это болезненное
напряжение внутренней запирательной
мышцы (в положении больного лежа на
спине сгибают правую ногу в колене и
ротируют бедро кнаружи, что приводит к
появлению болей в глубине таза справа
и над лоном).

Подпечёночное расположение отростка
— Болезненность в правом подреберье,
наличие напряжения мышц и симптома
Щёткина-Блюмберга. Левосторонний
аппендицит при обратном расположении
внутренних органов (situs viscerum inversus).
Типичные симптомы выявляют в левой
подвздошной области.

3) От индивидуальных особенностей
пациента (возраста, физического состояния,
реактивности)

Катаболическая фаза

Продолжительность фазы — 3-7 дней. Она более выражена при серьёзных изменениях в организме, обусловленных заболеванием, по поводу которого выполнена операция, а также тяжестью операции. Катаболическую фазу усугубляют и удлиняют продолжающееся кровотечение, присоединение послеоперационных (в том числе гнойно-воспалительных) осложнений, гиповолемия, изменения водно-электролитного и белкового баланса, а также нарушения в проведении послеоперационного периода (некупирующиеся боли, неполноценное, несбалансированное парентеральное питание, гиповентиляция лёгких).

Катаболическая фаза является защитной реакцией организма, цель которой — повысить его сопротивляемость посредством быстрой доставки необходимых энергетических и пластических материалов.

Она характеризуется определёнными нейроэндокринными реакциями: активацией симпатико-адреналовой системы, гипоталамуса и гипофиза, усиленным синтезом и поступлением в кровь катехоламинов, глюкокортикоидов, альдостерона, адренокортикотропного гормона (АКТГ). В крови увеличивается концентрация декстрозы и снижается содержание инсулина, происходит усиленный синтез ангиотензина и ренина. Нейрогуморальные нарушения приводят к изменениям сосудистого тонуса (спазму сосудов) и кровообращения в тканях, расстройствам микроциркуляции, нарушению тканевого дыхания, гипоксии, метаболическому ацидозу, что в свою очередь обусловливает нарушения водно-электролитного баланса, выход жидкости из кровяного русла в межтканевые пространства и клетки, сгущение крови и стаз её форменных элементов. В результате усугубляется степень нарушения в тканях окислительно-восстановительных процессов, протекающих в условиях преобладания (вследствие тканевой гипоксии) анаэробного гликолиза над аэробным. При подобных биохимических нарушениях и расстройствах микроциркуляции в первую очередь страдают миокард, печень и почки.

Повышенный распад белка характерен для катаболической фазы и представляет собой потерю белков не только мышечной и соединительной ткани, но, что более важно, — ферментных. Быстрее всего происходит распад белков печени, плазмы, желудочно-кишечного тракта, медленнее — белков поперечнополосатой мускулатуры

Так, при голодании в течение 24 ч количество ферментов печени уменьшается на 50%. Суммарная потеря белка в послеоперационном периоде значительна. Например, после резекции желудка или гастрэктомии за 10 дней после операции при неосложнённом течении и без парентерального питания больной теряет 250-400 г белка, что в 2 раза превышает объём белков плазмы и соответствует потере 1700-2000 г массы мышц. Потеря белка значительно увеличивается при кровопотере, послеоперационных гнойных осложнениях; особенно она опасна, если до операции у больного была гипопротеинемия.

Клинические проявления катаболической фазы послеоперационного периода имеют свои особенности.

Нервная система. В 1-е сутки после операции вследствие остаточного действия наркотических и седативных веществ больные заторможены, сонливы, безучастны к окружающей обстановке. Поведение их в большинстве случаев спокойное. Начиная со 2-х суток после операции, по мере прекращения действия наркотических средств и появления болей, возможны проявления неустойчивости психической деятельности, что может выражаться в беспокойном поведении, возбуждении или, наоборот, угнетении. Нарушения психической деятельности бывают обусловлены присоединением осложнений, усиливающих гипоксию и нарушения водно-электролитного баланса.

Сердечно-сосудистая система. Отмечаются бледность кожных покровов, учащение пульса на 20-30%, умеренное повышение АД, незначительное снижение ударного объёма сердца.

Дыхательная система. У больных учащается дыхание при уменьшении его глубины. Жизненная ёмкость лёгких снижается на 30-50%. Поверхностное дыхание может быть обусловлено болью в месте операции, высоким стоянием диафрагмы или ограничением её подвижности после операции на органах брюшной полости, развитием пареза желудочно-кишечного тракта.

Нарушение функций печени и почек проявляется нарастанием диспротеинемии, снижением синтеза ферментов, а также диуреза вследствие уменьшения почечного кровотока и увеличения содержания альдостерона и антидиуретического гормона.

Диагностический этап.

Задачи диагностического этапа — установление точного диагноза основного заболевания и выяснение состояния основных органов и систем организма.

Поставить точный хирургический диагноз — залог успешного результата операции. Именно точный диагноз с указанием стадии, распространенности процесса и его особенностей позволяет выбрать оптимальный вид и объем хирургического вмешательства. Здесь не может быть мелочей, каждая особенность течения заболевания должна быть учтена. Таким образом, хирург еще перед началом операции знает, с какими трудностями он может столкнуться во время вмешательства, четко представляет себе вид и особенности предстоящей операции.

Пример с диагнозом: Острый аппендицит.

Период диагностики начинается с правильного отбора больных в приемном покое и включает в себя ряд этапов:

Исследование больного.

Выявление осложнений и сопутствующих заболеваний.

Выработка показаний и противопоказаний к операции с учетом правовых основ.

Выбор метода операции и обезболивания.

Точная диагностика заболевания прежде всего необходима для того, чтобы решить вопрос о срочности операции.

Если больному необходима экстренная операция, то следует немедленно приступать к подготовительному этапу, который при экстренных операциях занимает от нескольких минут до 1-2 часов.

Основными показаниями к экстренной операции, прежде всего, являются кровотечение любой этиологии и острые гнойные заболевания.

Врач должен помнить, что задержка операции с каждой минутой ухудшает ее результат. При продолжающемся кровотечении, чем быстрее начать вмешательство и прекратить кровопотерю, тем больше шансов на спасение жизни больного.

В тоже время в некоторых случаях (сепсис, перитонит с тяжелой интоксикацией и гипотонией) более целесообразно в течение 1-2 часов провести инфузионную и специальную терапию, направленную на улучшение сердечнососудистой деятельности, а лишь затем выполнять операцию.

Длительность предоперационного периода при плановых операциях может составлять от 3-х дней до 3-4 недель (диффузный токсический зоб с явлениями тиреотоксикоза).

В диагностическом периоде необходимо обязательно указать показания и противопоказания к операции.

Абсолютными показаниями к операцииявляются заболевания и состояния, которые представляют угрозу жизни больного и могут быть ликвидированы только хирургическим путем:

• асфиксия;
• кровотечение любой этиологии;
• острые заболевания органов брюшной полости (острый аппендицит, острый деструктивный холецистит, перфоративная язва желудка и ДПК, острая кишечная непроходимость, ущемленная грыжа);
• абсцессы, флегмоны и другие острые гнойные заболевания.

Кроме того, у онкологических больных выделяют срочные операции, не откладывая их больше, чем на 7-10 дней. Это следующие заболевания: рак легкого, рак желудка, рак молочной железы, рак толстой кишки, рак поджелудочной железы с механической желтухой и другие.

Относительными показаниями к операции являются 2 группы заболеваний:

I. Заболевания, которые могут быть излечены только хирургическим методом, но не угрожающие непосредственно жизни больного (варикозная болезнь, неущемленная грыжа, доброкачественные опухоли, ЖКБ и др.).

П. Заболевания, течение которых принципиально может осуществляться как хирургически, так и консервативно (ишемическая болезнь сердца, облите-рирующий атеросклероз нижних конечностей, язвенная болезнь желудка и ДПК).

В этих случаях выбор делают на основании дополнительных данных с учетом возможной эффективности консервативного лечения.