Люмбальная пункция

Результаты спинномозговой пункции

Образец отправляется в лабораторию для биохимического, микробиологического и иммунологического анализа. Выполняются статиновые тесты (оценка видов СМЖ до и после центрифугирования, количество ядросодержащих клеток и эритроцитов, общий белок, глюкоза, лактат, скрининг-тесты на белок и гемоглобин, спектрометрия) и иммунологические исследования (альбумин, IgG, IgM, олигоклональный IgG).

Сделать пункцию можно в отделении нейрохирургии ГКБ им. А. К. Ерамишанцева. Клиника располагает необходимым оснащением для проведения такой процедуры. Манипуляции выполняют опытные врачи, поэтому риски и осложнения сводятся к минимуму.

В каких случаях после процедуры следует показать ребенка доктору?

Процедура состоит из нескольких этапов.

Доктор объясняет процесс и значение пункции. Он также обсудит возможные негативные последствия от процедуры и развеет любые опасения.

Родители играют жизненно важную роль в принятии решения об использовании обезболивания и наркоза.

• Люмбальная пункция выполняется с использованием местной анестезии, место инъекции остается онемевшим, хотя сам ребенок в сознании (у старших детей).
• Она также выполняется с использованием общей анестезии, где ребенок полностью без сознания (у младенцев).
• Врач может также выбрать внутривенное седативное средство, которое заставит ребенка заснуть.

Тип седативного средства будет зависеть от возраста и здоровья ребенка, а также от предпочтений родителей.

Как только вы поговорите с врачом, он передаст вам инструкции, что и как делать, чтобы подготовить ребенка к люмбальной пункции.

Специальной подготовки не требуется, но доктор может назначить диету, которую необходимо соблюдать за пару дней до процедуры.

Если ваш ребенок принимает какие-то другие лекарства, врач может попросить вас временно прекратить их прием, поскольку они могут исказить результаты люмбальной пункции. Вы можете продолжать кормить ребенка грудью, так как это не влияет на результаты процедуры.

Родителям разрешается оставаться с малышом на протяжении всей процедуры, так как их присутствие будет поддерживать ребенка в спокойном и стабильном состоянии.

Врач прощупывает позвоночник ребенка, чтобы найти промежуток в поясничной области позвоночника. Прокол для поясничной пункции делается между L3 и L4 или между L4 и L5 позвонком.
Как только место будет определено, врач протирает его дезинфицирующим раствором, применяя охлаждающий гель на участке, чтобы частично онемели нервные окончания.
Местная анестезия вводится в мышцы нижней части спины, чтобы обезболить место прокола. Если родители выбрали общий наркоз или внутривенное седативное средство, то его можно вводить в вену на руке.
Если это общий наркоз или седативное средство, то ребенок будет медленно отключаться от сознания. В случае местной анестезии его придется успокоить родителям, чтобы он оставался неподвижным и не шевелил ногами.
Онемение начинается через несколько минут, и ребенок вскоре успокоится.
Следующий шаг — вставить иглу для поясничной пункции. Длину иглы для люмбальной пункции определяет врач после оценки роста, возраста ребенка и обращения к современным медицинским формулам. Игла вводится в нижнюю часть спины до попадания в субарахноидальное пространство, содержащее спинномозговую жидкость. Ребенок под воздействием местной анестезии остается в сознании, поэтому может испытывать давление и ощущение защемления в позвоночнике.
Игла для прокола — полая, и имеет другую иглу внутри (называется стилет)

После пункции стилет осторожно извлекают, вытягивая прозрачную спинномозговую жидкость и собирая ее в пробирки. Жидкость капает медленно, и для завершения сбора требуется от двух до пяти минут.
Инъекционная игла медленно выводится, и на место инъекции помещают стерильную повязку.

После того, как место инъекции закрыто, ваш малыш может медленно поворачиваться на спину, чтобы лечь в обычную позу.

Вся процедура детской люмбальной пункции занимает около 30 минут. Результаты теста могут быть обработаны в течение нескольких часов или дней, в зависимости от цели спинномозговой пункции.

Однако, после процедуры наступает решающий постпроцедурный уход.

1. Припадки и судороги: Если ребенок испытывает судороги или был приступ хотя бы раз после операции, то немедленно обратитесь к врачу. Это может быть связано с низким/высоким давлением спинномозговой жидкости или смешиванием крови и жидкости.
2. Возникновение рвоты: у некоторых детей рвота возникает сразу после люмбальной пункции, но если она появляется даже через несколько часов или дней после процедуры, то это может быть признаком осложнения.
3. Частый крик: если ребенок кричит и много плачет, это может быть из-за боли.
4. Отказ от еды или питья: если он не употребляет пищу, в том числе грудное молоко, или питается не более нескольких минут, ему требуется медицинская помощь.
5. Сонливость: кажется, что малыш устал и находится в полусознательном состоянии. У него низкий уровень бдительности, он быстро устает.

Возможные постпункционные осложнения

Люмбальная манипуляция безопасна при грамотном ее выполнении. Существует вероятность развития постпункционных осложнений

Для их предупреждения важно выполнять медицинские рекомендации – соблюдение постельного режима, запрет на поднятие тяжестей в течение 2 суток с момента проведения процедуры

К возможным осложнениям относятся:

• Цефалгия (головная боль) – возникает из-за резкого снижения ВЧД вследствие вытекания ликвора. Если через неделю состояние не проходит, надо обратиться к врачу.
• Травмы – повреждение иглой спинномозговых нервных корешков. Требуется прием обезболивающих средств, постельный режим.
• Боль, вытекание спинномозговой жидкости в месте прокола – необходимо лежать в течение 1-3 дней.
• Инфекция – нарушения правил асептики при процедуре требуют назначения антибактериальных препаратов.
• Осложнения дислокационные – проведение предварительного изучения срединных мозговых структур с помощью РЕГ (реоэнцефалография), ЭЭГ (электроэнцефалография).
• Геморрагии – возможно развитие спинальной гематомы, кровотечения, что требует немедленно медицинского вмешательства.

Методика проведения люмбальной пункции

1. Перед процедурой пациент проходит подготовку: люмбальный участок спины обмывают водой с применением антисептического мыла, дезинфицируют кожный покров в области поясницы спиртом, затем йодом и сразу накрывают стерильной салфеткой. Далее место пункции обезболивается при помощи местного анестетика.
2. Люмбальный прокол делается по выбору специалиста в пространстве между четвертым и пятым или между третьим и четвертым остистыми отростками позвоночника. Чаще всего первый вариант прокола производится при лечении детей, а второй — при лечении взрослых. Ориентиром при выборе нужного промежутка служит кривая линия, очерчивающая подвздошные позвоночные кости.
3. Пациента укладывают в горизонтальном положении на кушетку на бок. Его положение в данный момент должно быть следующим: согнутые ноги сильно прижаты к животу, голова опущена и прижата к груди. После того как пациент принял нужную позицию, ему вводят подкожно раствор новокаина, лидокаина или другого анестетика для обезболивания.

Как правило, для того, чтобы анестезия начала действовать в полную силу, необходимо подождать 10-15 минут. По окончании этого отрезка времени врач аккуратно и точно вводит медицинскую иглу Бира с мандреном в 10-12 см в подоболочечное пространство позвоночника.

Введение иглы в люмбальный отдел производится исключительно в сагиттальной плоскости с некоторым смещением вверх, чтобы прокол прошел соответственно расположению остистых образований.

При соприкосновении с межостистой и желтой связками игла испытывает некоторое сопротивление при движении внутрь позвоночника. После этого она с легкостью проходит сквозь эпидуральную клетчатку и снова испытывает затруднения прохождения только в крепкой спинномозговой оболочке.

Люмбальная пункция практически всегда сопровождается ложными ощущениями проваливания иглы, которые могут появиться не только у пациента, но и у врача, проводящего процедуру. Это чувство не должно вызывать опасений, поскольку оно является нормой. После того как игла якобы провалилась, необходимо продвинуть ее еще на 1-2 мм и удалить мандрен, что сразу же вызовет вытекание ликвора из иглы. У взрослых его истечение происходит на глубине 4-7 см, у детей — 2 см.

Ликвор — это прозрачная жидкость, которая выделяется мелкими каплями, если она не вытекает, то пациент по просьбе врача должен покашлять или просто приподнять голову для того, чтобы немного увеличить давление жидкости внутри позвоночника. Для измерения ее давления применяют медицинский манометр.

Делая люмбальный прокол, следует учитывать, что количество спинномозговой жидкости у взрослого человека составляет приблизительно 120 мл., а объем секреции составляет 500 мл. в сутки. Так жидкость полностью обновляется пять раз в сутки.

Алгоритм проведения ↑

Люмбальная пункция осуществляется квалифицированным врачом с присутствием медицинской сестры.

Медсестра:

• подготавливает набор для спинномозговой пункции (он состоит из стерильной ваты, йодного раствора 3-процентного, 0.5—процентного раствора новокаина, специальной иглы, спирта, перчаток стерильных, пробирок);
• осуществляет подготовку пациента к процедуре;
• оказывает помощь врачу в процессе проведении манипуляций;
• осуществляет необходимый уход за пациентом по окончании процедуры.

Фото: иглы для проведения пункции ликвора

Чтобы правильно осуществить люмбальную пункцию, необходимо:

• больного разметить в определенное сидячее положение;
• определить место пункции, а близлежащую область обработать с помощью спиртового раствора;
• провести кожную анестезию;
• провести спинномозговую пункцию;
• снять мандрен, поставив его в стерильную пробирку;
• собрать установленное количество ликвора для исследования;
• в иглу необходимо вставить мандрен, а после иглу аккуратно извлечь;
• обработать участок прокола;
• наложить повязку.

Подготовка пациента

Перед началом осуществления люмбальной пункции, пациент должен уведомить лечащего врача:

• об употреблении каких-либо лекарственных препаратов;
• наличии аллергических реакций;
• наличии (отсутствии) беременности;
• о возможных нарушениях в свертываемости крови.

Подготовка пациента производится с соблюдением определенных условий:

• Перед началом процедуры у пациента мочевой пузырь должен быть полностью опорожнен.
• Когда люмбальная пункция — это часть рентгенологического обследования, пациенту необходимо очистить кишечник для исключения наслоение газов (кишечного содержимого) при изображении позвоночника.
• Транспортировка пациента в палатное помещение производится на каталке в его горизонтальном положении (на животе).
• В палате пациента размещают в сидячее состояние и нагибают вперед либо размещают в положение «на боку», при котором колени согнуты к животу. Далее производится кожная анестезия и осуществляется сама операция.

Расшифровка результатов

В норме цереброспинальная жидкость имеет умеренную вязкость, прозрачную и бесцветную структуру. Еще до проведения анализа врач оценивает внешний вид ликвора, наличие в нем примесей (например, крови), консистенцию жидкости и скорость ее вытекания. В норме ликвор должен выделяться со скоростью от 20 до 60 капель в минуту. Отклонение от этих показателей может указывать на воспалительные процессы, опухолевые заболевания или метаболические нарушения (например, лейкодистрофию).

Нормальные показатели исследования состава ликвора

Нормальные показатели цереброспинальной жидкости и возможные отклонения

Помутнение спинномозговой жидкости говорит о повышенной инфильтрации лейкоцитарных клеток, а темно-желтая окраска – о возможных метастазах при раке кожи.

Видео – Спинномозговая пункция

Пунктирование спинного мозга – эффективная лечебно-диагностическая нейрохирургическая процедура, обладающая высокой степенью достоверности и информативности при подозрении на различные заболевания ЦНС. На сегодняшний день накоплен достаточный практический опыт в проведении подобных манипуляций, и риск возможных осложнений сведен к минимуму, поэтому бояться поясничного прокола не стоит. Все действия выполняются под местным обезболиванием, и пациент не чувствует болей во время процедуры за исключением первичных неприятных ощущений от самого укола.

Показания

Люмбальная пункция выполняется по абсолютным и относительным показаниям. К абсолютным относят:

1. Подозрение на инфекционное поражение оболочек или вещества головного или спинного мозга;
2. Онкологическое заболевание оболочек, покрывающих органы ЦНС;
3. При невозможности проведения КТ или МРТ – для диагностики субарахноидального кровоизлияния;
4. Нарушение сознания без признаков вклинения головного мозга – при невозможности провести визуализирующие методы диагностики (нейросонографию – у грудничков, КТ или МРТ – у всех остальных);
5. Для введения контрастного для рентгена вещества с целью диагностики ликворных свищей, истечения ликвора из естественных отверстий (ушей, носа);
6. Диагностика гидроцефалии с нормальным внутричерепным давлением;
7. С целью введения антибактериальных веществ при тяжелых бактериальных менингитах.

Относительными показаниями к проведению люмбальной пункции считают:

1. Полинейропатии;
2. Паранеопластические синдромы;
3. Демиелинизирующие процессы;
4. При повышенной температуре и отсутствии каких-либо признаков воспаления со стороны других органов;
5. Системная красная волчанка;
6. Септическая эмболия сосудов.

Противопоказания

Спинномозговая пункция является довольно простой манипуляцией, но она сопряжена с определенными рисками вследствие таких условий:

1. При люмбальной пункции, проводимой с диагностической целью, на исследование берется около 5 мл спинномозговой жидкости, которой в сутки образуется в среднем около 700 мл.
2. При пункции, когда через иглу вводится контраст, в ликвороносном пространстве оказывается около 10 мл лишней жидкости.
3. Игла проходит через разные ткани и может обусловить попадание инфекции с кожи или подкожной клетчатки в спинномозговой канал.
4. Даже при самом аккуратном выполнении манипуляции будут травмированы сосуды кожи и лежащих глубже слоев.

Поэтому поясничную пункцию противопоказано выполнять в таких случаях:

• подозрение на смещение головного мозга (его структуры могут оказаться сдавленными костными образованиями черепа, что смертельно опасно);
• при том виде гидроцефалии, которая развилась вследствие препятствия нормальному току ликвора (окклюзионная форма);
• при выраженном отеке мозга;
• если имеется объемный процесс в полости черепа (опухоль, гематома);
• при сниженной свертываемости крови (вследствие патологических процессов или постоянного приема антикоагулянтов);
• при инфекционных процессах (фолликулит, пролежни, фурункулез) в поясничной области.

Последние два противопоказания являются относительными. Это значит, что в случае прямой опасности для жизни пациента, пункцию следует проводить не смотря ни на что.

Осложнения

В очень редких (1-5: 1000) случаях проведение люмбальной пункции может осложниться:

1. Вклинением головного мозга в костные структуры черепа;
2. Головными болями после процедуры;
3. Болью в спине, в ноге (ногах) вследствие травмирования корешка спинномозгового нерва;
4. Эпидермоидной кистой (это последствие использования игл без мандренов или некачественных игл);
5. Кровотечением в ткани, в том числе и в субарахноидальное пространство;
6. Менингитом или арахноидитом – при попадании инфекции на оболочки мозга;
7. Менингеальной реакцией при эндолюмбальном введении антибиотиков или контрастных веществ.

Техника выполнения спинномозговой пункции

Люмбальная пукнция проводится в условиях стационара. Продолжительность манипуляции составляет около 30 минут. Мы опишем общий алгоритм, по которому она проводится.

Сначала пациента усаживают или укладывают в нужное положение. Затем медсестра определяет место укола обезболивающего и взятия ликвора. Обычно оно находится на участке позвоночника между 3-4 и 5-6 позвонками. Область укола обрабатывается 3-процентным йодом и 70-процентным спиртом (движениями от центра к периферии). После этого вводится анестетик. Стандартная доза обезболивающего составляет 5-6 мл. Чаще всего применяются новокаин, лидокаин.

Когда больной почувствует онемение, распирание, это будет означать, что действие препарата началось. Медсестра вводит посередине между остистыми отростками позвонка специальную иглу «Бира». Игла вводится под небольшим уклоном. Она должна попасть в подпаутинную область (находится на глубине примерно 5-6 см). Затем берется образец церебральной жидкости для лабораторного анализа.

Для исследования рекомендуется набрать около 100-120 мл ликвора. После забора жидкости пациенту измеряют давление. Игла извлекается, место укола обрабатывается антисептиком, накладывается стерильная повязка. Пациенту назначается постельный режим на 1-3 суток.

Пункция спинного мозга: больно ли это?

Взятие на анализ ликворной жидкости происходит под анестезией, напоминающей обезболивание при стоматологических операциях. Пациент чувствует только самый первый укол, при котором вводится анестетизирующий препарат (например, лидокаин).

В некоторых случаях во время процедуры может возникнуть боль в ноге или паху (типа прострела). Это не опасно. Ощущения говорят лишь о том, что где-то было нечаянно задето нервное окончание. О болевом синдроме нужно сразу же сообщить врачу, и это неприятное положение будет исправлено.

15% пациентов во время процедуры чувствуют головные боли. Однако такие ощущения не являются нормой. При правильном введении иглы ощущаться пациентом никакого дискомфорта не должно.

Чем опасна пункция спинного мозга

При отсутствии противопоказаний правильно осуществленная люмбальная пункция безопасна. Однако теоретически не исключены ошибки, причем как в диагнозе, так и во время проведения манипуляции. Забор образца ликвора проводится только квалифицированным специалистом в медицинском учреждении. Это одна из наиболее сложных диагностических процедур.

Главная опасность заключается в том, что во время проведения пункции в ткани спинного мозга может проникнуть инфекция. Это грозит заболеваниями тканей и повреждением спинного мозга. Путь для возбудителей заболеваний лежит через иглу и спинномозговую жидкость. Сам же спинной мозг во время пункции не затрагивается.

Возможные осложнения после процедуры

В некоторых случаях после процедуры бывают осложнения. Возможны тошнота, рвота, головокружения. Пациент может почувствовать озноб, лихорадку, натянутость в области шеи, обнаружить выделения из ранки на месте пункции. Об этом необходимо сообщить доктору или дежурной медицинской сестре. Больному требуется срочная консультация врача, дополнительное лечение.

Кроме постельного режима, пациенту после любальной пункции показано обильное теплое питье. В случаях головных болей, прострела во время процедуры, болезненных ощущений в месте прокола назначаются нестероидные противовоспалительные препараты.

Большинство пациентов переносит процедуру без осложнений. Однако у 1-5 больных из 1000 могут развиться:

• менингизм (симптомы менингита при отсутствии воспаления в оболочках мозга),
• регулярные головные боли,
• эпидермоидная киста,
• повреждение спинномозговых корешков,
• кровотечения на фоне приема препаратов, разжижающих кровь, или нарушений свертываемости,
• инфекционные заболевания центральной нервной системы.

Последствия пункции

По завершении люмбальной пункции нельзя вставать и самостоятельно передвигаться, пациента транспортируют лежа в палату, где он проведет еще несколько часов лежа на животе без подушки. Дети первого года жизни укладываются на спину с валиком под ягодицами. Каждые 15 минут анестезиолог или хирург заходят в палату и отмечают ритм сердца, давление, температуру тела.

Первые 2-3 суток после пункции назначается постельный режим, который отменяется только при удовлетворительном состоянии обследуемого и полной уверенности в отсутствии осложнений. Самый частый побочный эффект от проведенной манипуляции — головная боль, которая нередко требует применения анальгетиков. Краниалгия не угрожает жизни, сама проходит самое большее через неделю, но лечащий врач должен быть поставлен в известность о таком симптоме.

Спинномозговая пункция — это инвазивное вмешательство, которое может давать осложнения. По статистике, последствия от процедуры могут возникнуть у 0,3% пациентов, и чаще всего они связаны с недостаточно адекватной оценкой необходимости и препятствий, нарушением техники процедуры, применением широких игл.

Осложнениями пункции считаются:

Явления менингизма — развиваются из-за раздражения оболочек мозга, проявляются симптоматикой их воспаления;
Инфекционные процессы (арахноидит, менингит) при несоблюдении мер предосторожности во время прокола;
Краниалгии;
Травма спинномозговых корешков с выраженным и стойким болевым синдромом, как правило, на фоне технических погрешностей;
Кровотечения вследствие нарушений гемокоагуляции или приема определенных лекарств;
Вклинивание стволовых структур при внутричерепной гипертензии или многократных пункциях;
Травмирование иглой межпозвонкового диска с развитием грыжевого выпячивания;
Миелит, радикулит, арахноидит при введении антибактериальных препаратов, цитостатиков, анальгетиков, рентгеноконтрастных средств (проявляется избыточной клеточностью и ростом содержания белка в ликворе при отсутствии микробов и нормальной концентрации сахара).

В целом, люмбальную пункцию можно считать безопасным способом диагностики и лечения, но только при условии соблюдения алгоритма прокола, адекватной оценки ее целесообразности. Пациентам не стоит бояться манипуляции, ведь ее результат может ответить на многие сложные вопросы касательно характера патологии, возможности лечения и прогноза в дальнейшем.

1 Что такое спинномозговая пункция, и зачем ее делают?

Люмбальная пункция (она же спинальная пункция или поясничный прокол) представляет собой диагностическую процедуру, которую выполняют для забора спинномозговой жидкости с ее последующим анализом.

Техника проведения процедуры подразумевается введение специальной иглы в субарахноидальное пространство спинного мозга исключительно на уровне поясничного отдела позвоночника. В некоторых случаях манипуляция проводиться не для диагностики, а в лечебных или анестезиологических целях.

Люмбальная пункция проводится в поясничном отделе

Но для чего делают ее конкретно? Зачем она нужна и что показывает? Как правило, выполнение люмбальная пункция требуется в тех случаях, когда нужно исключить тяжелые заболевания центральной нервной системы. Например, менингит, энцефалит или даже онкологические заболевания.

1.1 Показания к проведению люмбальной пункции

Следует разграничивать показания к люмбальной пункции, деля их на диагностические и на лечебные/манипуляционные (в последнем случае речь идет об введения болеутоляющих медикаментозных средств).

К диагностическим показаниям относят:

1. С целью выявления менингитов (вирусных, бактериальных).
2. С целью выявления нейросифилиса, энцефалитов (любой этиологии).
3. Подтверждение или опровержение наличия у пациента кровотечения в центральной нервной система.
4. С целью выявления демиелинизирующих патологий (например, рассеянного склероза).
5. С целью выявления злокачественных первичных новообразований ЦНС или метастаз вторичных опухолей.

К лечебным/манипуляционным показаниям относят:

• в лечебных целях — для введения противомикробных медикаментозных средств или химиотерапевтических препаратов;
• в манипуляционных целях — для снижения повышенного внутричерепного давления различной этиологии;
• в обезболивающих целях — для введения болеутоляющих/обезболивающих медикаментозных средств.

1.2 Есть ли противопоказания?

К проведению люмбальной пункции имеется ряд абсолютных и относительных противопоказаний. Относительные противопоказания вариабельны от пациента к пациенту, то есть не существует их точного списка (перечня).

Люмбальная пункция у детей

К абсолютным противопоказаниям относят:

1. Чрезвычайно высокое внутричерепное давление (больше, чем 220 миллиметров Н2О).
2. Септические поражения (генерализованная инфекция, заражение патогенной флорой крови).
3. Локальные инфекционные процессы в области инъекции.
4. Массивные кровотечения любых органов организма (в том числе центральной нервной системы).
5. Наличие выраженных деформаций позвоночного столба (сколиоз, патологический кифоз или лордоз, спинальные спайки).
6. Наличие у пациента внутричерепных экспансивных процессов.

1.3 Что позволяет определить спинномозговая пункция

Описанные в предыдущем пункте болезни можно подтвердить при тщательном анализе ликвора (спинномозговой жидкости), взятом во время процедуры. Но каким образом после процедуры анализируются результаты?

С помощью специальных инструментов (набор реактивов, микробиологическая аппаратура) спинномозговая жидкость оценивается по следующим критериям:

• проводится измерение давления спинномозговой жидкости (непосредственно во время процедуры);
• выполняется оценка ликвора макроскопическим методом;
• анализируется количество белков и сахара в ликворе;
• анализируется клеточная морфология полученной спинномозговой жидкости.

Забор ликвора при люмбальной пункции

После всех описанных манипуляций и ставиться конечный вердикт: норма или патология. Однако диагносты не ставят диагноз, они лишь констатируют норму или отклонение по результатам. Диагноз ставит лечащий врач.

1.4 Норма и отклонения

О том, нормален ли ликвор судят по нескольким критериям, в том числе по его цвету. Ликвор может иметь четыре различных цвета:

1. Кровяной цвет — имеются геморрагические патологические процессы (чаще всего субарахноидальное кровоизлияние ранней стадии).
2. Желтоватый цвет — поздняя стадия геморрагических патологических процессов (например, карциноматоза, блокада ликворной циркуляции, хронические гематомы).
3. Серовато-зеленый цвет — в большинстве случаев говорит о наличии злокачественных новообразований головного мозга.
4. Прозрачность — абсолютная норма.

Положение пациента для проведения люмбальной пункции

Также оцениваются биохимические показатели ликвора. Нормой при этом являются:

• цвет: прозрачный;
• количество белка: 150-450 миллиграмм на литр;
• количество глюкозы (сахара): от 60% в крови;
• атипичные клетки: отсутствуют;
• лейкоциты: не более 5 мм3;
• нейтрофилы: отсутствуют;
• эритроциты: отсутствуют;
• ликворное давление находится в рамках 150-200 водного столба или 1.5-1.9 кПа.

Исследование ликвора

Как правило, спинномозговую жидкость собирают в 3 пробирки: на общий анализ, биохимическое и микробиологическое исследование.

При проведении общего анализа лаборант оценивает плотность, pH, цвет, прозрачность жидкости, считает цитоз (количество клеток в 1 мкл), определяет содержание белка. При необходимости определяют и другие клетки: опухолевые, клетки эпидермы, арахноэндотелия и другие.

Плотность ликвора в норме равна 1,005-1,008; повышается она при воспалении, снижается – при избытке жидкости.

Нормальное значение рH – 7,35-7,8; повышается он в случае паралича, нейросифилиса, эпилепсии; снижается при менингите и энцефалите.

Здоровый ликвор бесцветен и прозрачен. Темный цвет его говорит о желтухе или метастазах меланомы, желтый – признак повышенного уровня в нем белка или билирубина, а также перенесенного кровоизлияния в подпаутинное пространство.

Мутным ликвор становится при повышенном содержании лейкоцитов (выше 200-300 в 1 мкл). При бактериальной инфекции определяется нейтрофильный цитоз, при вирусной – лимфоцитарный, при паразитозах – эозинофильный, при кровоизлиянии обнаруживается повышенное содержание в ликворе эритроцитов.

Белка в норме должно быть не более 0,45 г/л, но при воспалительных процессах в мозге, новообразованиях, гидроцефалии, нейросифилисе и других заболеваниях уровень его существенно повышается.

При биохимическом исследовании ликвора определяют уровень многих показателей, среди которых наиболее важны следующие:

• глюкоза (уровень ее составляет приблизительно 40-60% от уровня в крови и равен 2,2-3,9 ммоль/л; снижается при менингитах, повышается – при инсультах);
• лактат (норма для взрослых 1,1-2,4 ммоль/л; повышается при менингите бактериальной природы, абсцессах мозга, гидроцефалии, ишемии мозга; снижается при вирусном менингите);
• хлориды (в норме — 118-132 моль/л; увеличена концентрация при опухолях и абсцессах мозга, а также эхинококкозе; снижена – при менингитах, бруцеллезе, нейросифилисе).

Микробиологическое исследование проводят, окрашивая мазок цереброспинальной жидкости по одной из возможных методик (в зависимости от подозреваемого возбудителя), осуществляя посев жидкости на питательную среду. Таким образом определяется возбудитель заболевания и чувствительность его к антибактериальным препаратам.

Противопоказания к люмбальной пункции

Эта манипуляция для специалистов не особо сложная. Но так как есть вероятность возможных негативных последствий, существуют и свои противопоказания. Для диагностических целей берут всего 5 мл ликвора, а в сутки его образуется около 700 мл. При введению в иглу контрастного вещества около 10 мл жидкости попадает в спинномозговое пространство. Возможно попадание инфекций через иглу, а также травмируются сосуды. Исходя из вышесказанного, процедуру проводить не следует:

• при внутричерепной гематоме, ущемлении ствола мозга, его отеке, абсцессе, объемном образовании и других видоизменениях мозга;
• при травматических шоках;
• при большом поражении спинных тканей и пролежнях в месте, где делается прокол;
• при геморрагическом диатезе;
• при паталогиях спинномозгового канала и нарушении циркуляции ликвора;
• при окклюзионной форме гидроцефалии.

Одним из неприятных и часто встречающихся последствий является головная боль после спинномозговой пункции. Она нередко встречается у пациентов разного возраста. Как правило, при вставании боль усиливается, при нахождении в положении лежа наоборот уменьшается. Иглы меньшего диаметра уменьшают частоту возникновения головной боли. Зачастую симптом проходит самостоятельно и спонтанно. Также для избавления от него применяется постельный режим, обильное питье, анальгетики и кофеин.

Функции спинномозговой жидкости (ликвора)

Ликвор выполняет крайне важные функции в организме человека. Основные из них:

• предохранение головного и спинного мозга от воздействий механического характера;
• обеспечение поддержания нормального уровня давления внутри черепа (ВЧД) и водно-элетролитного постоянства внутренней среды;
• поддержание трофических процессов между кровеносной системой и мозгом;
• экскреция конечных продуктов мозга, образующихся в ходе выполнения им функций;
• оказание влияния на отделы вегетативной нервной системы (ВНС).

Диагностическая люмбальная пункция

С целью диагностики различных заболеваний (серозный или гнойный менингит, в том числе туберкулезной этиологии; субарахноидальные кровоизлияния; злокачественные новообразования)

Спинномозговая пункция проводится для того, чтобы исследовать ликвор и его свойства.

Результаты анализа также дополняют клинические данные и, тем самым, помогают подтвердить такие заболевания, как рассеянный склероз, полиневропатии, нейролейкемия. При этом, определяются его цвет, мутность, какие клетки имеются в его составе.

Кроме этого, изучается биохимический состав спинномозговой жидкости (количественное содержание в ней глюкозы, белка, хлоридов), проводятся качественные воспалительные пробы (Панди или Нонне-Апельта на установление повышения числа глобулинов при воспалительных заболеваниях; оцениваются в плюсах по четырехбальной системе) и микробиологические тесты, в частности, посевы на специальные среды с целью выделения определенного возбудителя заболевания.

Проводя ЛП, врач измеряет ликворное давление, а также проводит исследование проходимости субарахноидального пространства спинного мозга при помощи компрессионных тестов.

Лечебная люмбальная пункция

С целью лечения ЛП выполняется для того, чтобы вывести СМЖ и нормализовать, тем самым, ликвороциркуляцию; контролировать состояния, связанные с открытой (сообщающейся) гидроцефалией (состояние, при котором все желудочковые системы головного мозга расширены и избыток цереброспинальной жидкости свободно циркулирует по всей ликворной системе); санировать (промывать) ликвор при инфекционных заболеваниях (менингиты, энцефалиты, вентрикулиты); вводить медикаментозные препараты (антибиотики, антисептики, цитостатики).

Нормальные показатели

Первые результаты исследования специалист сможет оценить уже через час после забора. Однако полноценный бактериологический анализ занимает 3-5 дней, так как необходимо взрастить флору без использования усилителей роста, которые могут повлиять на них. У полностью здорового человека лимфа характеризуется следующим образом:

• Цвет – прозрачный, без примесей;
• Белок – 0.15-33 г/литр;
• Глюкоза – 0.5 от нормы в периферических клетках;
• Хлориды – 130-180 ммоль/литр;
• Эритроциты – не выявлены;
• Клетки-лейкоциты: у детей до 15 капель/микролитр, у взрослых – до 10;
• Реакция Нонне-Апельта, Панди – отрицательные.