Пароксизмальная тахикардия

Проявления пароксизмальной тахикардии

Пароксизмальная тахикардия возникает внезапно, возможно — под влиянием провоцирующих факторов или же среди полного благополучия. Больной замечает четкое время начала пароксизма и хорошо ощущает его завершение. На начало приступа указывает толчок в области сердца, за которым следует различной продолжительности приступ усиленного сердцебиения.

Симптомы приступа пароксизмальной тахикардии:

• Головокружение, обмороки при продолжительном пароксизме;
• Слабость, шум в голове;
• Одышка;
• Сжимающее чувство в сердце;
• Неврологические проявления — нарушение речи, чувствительности, парезы;
• Вегетативные расстройства — потливость, тошнота, вздутие живота, незначительное увеличение температуры, избыточное выделение мочи.

Выраженность симптомов выше у пациентов с поражениями миокарда. У них же серьезнее и прогноз заболевания.

Учитывая роль вегетативных расстройств, легко объяснить и другие признаки пароксизмальной тахикардии. В редких случаях аритмии предшествует аура — начинает кружиться голова, ощущается шум в ушах, сердце как бы сжимает. При всех вариантах ПТ отмечается частое и обильное мочеиспускание при начале приступа, но в течение первых нескольких часов выделение мочи нормализуется. Этот же симптом характерен и для окончания ПТ, а связывают его с расслаблением мышц мочевого пузыря.

У многих пациентов с длительными приступами ПТ повышается температура до 38-39 градусов, в крови нарастает лейкоцитоз. Лихорадку также связывают с вегетативной дисфунцией, а причина лейкоцитоза — перераспределение крови в условиях неадекватной гемодинамики.

Так как сердце в период тахикардии работает неполноценно, крови в артерии большого круга поступает недостаточно, то появляются такие признаки как боли в сердце, связанные с его ишемией, расстройство кровотока в мозге — головокружение, дрожь в руках и ногах, судороги, а при более глубоком повреждении нервной ткани затрудняется речь и движения, развиваются парезы. Между тем, тяжелые неврологические проявления встречаются довольно редко.

• Предсердные формы пароксизмальной тахикардии сопровождаются ритмичным пульсом, чаще от 160 сокращений в минуту.
• Желудочковая пароксизмальная тахикардия проявляется более редкими сокращениями (140-160), при этом возможна некоторая нерегулярность пульса.

При пароксизме ПТ меняется внешний вид больного: характерна бледность, дыхание становится частым, появляется беспокойство, возможно — выраженное психомоторное возбуждение, шейные вены набухают и пульсируют в такт ритму сердца. Попытка подсчитать пульс может стать затруднительной ввиду его чрезмерной частоты, он слабый.

Ввиду недостаточного сердечного выброса снижается систолическое давление, в то время как диастолическое может оставаться неизменным или пониженным незначительно. Сильная гипотония и даже коллапс сопровождают приступы ПТ у пациентов с выраженными структурными изменениями сердца (пороки, рубцы, крупноочаговые инфаркты и др.).

По симптоматике можно отличить предсердную пароксизмальную тахикардию от желудочковой разновидности. Так как в генезе предсердной ПТ решающее значение имеет вегетативная дисфункция, то и симптоматика вегетативных расстройств будет всегда выражена (полиурия до и после приступа, потливость и т. д.). Желудочковая форма, как правило, лишена этих признаков.

В качестве главной опасности и осложнения синдрома ПТ выступает сердечная недостаточность, нарастающая по мере увеличения продолжительности тахикардии. Она возникает из-за того, что миокард переутомляется, его полости не опорожняются полностью, происходит накопление продуктов обмена и отек в сердечной мышце. Недостаточное опорожнение предсердий приводит к застою крови в легочном круге, а малое наполнение кровью желудочков, сокращающихся с огромной частотой, – к снижению выброса в большой круг кровообращения.

Недостаточный сердечный выброс ухудшает доставку крови не только к другим внутренним органам, но и, прежде всего, к самому сердцу. На этом фоне возможна коронарная недостаточность, выраженная ишемия и инфаркт.

Осложнением ПТ может стать тромбоэмболия. Переполнение кровью предсердий, нарушение гемодинамики способствуют тромбообразованию в ушках предсердий. При восстановлении ритма эти свертки отрываются и попадают в артерии большого круга, провоцируя инфаркты в других органах.

Что такое реципрокная тахикардия

Если появление тахикардии объясняется раздвоением пути в атриовентрикулярном узле, задача которого состоит в замедлении импульсной передачи от предсердий к желудочкам, то такую тахикардию принято называть реципрокной.

Реципрокная тахикардия не считается состоянием, которое угрожает жизни пациента.

Несмотря на свою безопасность, тахикардия этого типа часто причиняет людям дискомфорт в моральном плане, так влияет на трудоспособность, вынуждает посещать врачей.

• Вся информация на сайте носит ознакомительный характер и НЕ ЯВЛЯЕТСЯ руководством к действию!
• Поставить ТОЧНЫЙ ДИАГНОЗ Вам может только ВРАЧ!
• Убедительно просим Вас НЕ ЗАНИМАТЬСЯ самолечением, а записаться к специалисту!
• Здоровья Вам и Вашим близким!

Реципрокная тахикардия не имеет связи со структурными изменениями в сердце, что означает, что сама сердечная мышца и ее структуры не повреждены, нет лишних отверстий, перерастянутости, сосуды функционируют правильно.

Выделяют несколько причин, которыми можно объяснить развитие реципрокной тахикардии:

• тахикардия реципрокного типа может формироваться в ответ на врожденные аномалии сердечной мышцы, когда изменено ее анатомическое строение;
• в ряде случаев отмечается врожденная аномалия в генном строении, из-за чего атриовентрикулярный узел раздваивается еще когда плод находится в материнской утробе, что и выступает основой для развития тахикардии.

Тахикардия может быть также спровоцирована внешними факторами, такими как:

• сильное стрессовое воздействие;
• длительное употребление табака;
• интенсивные физические нагрузки;
• употребление продуктов, содержащих кофеин;
• употребление спиртосодержащих напитков.

Приступы тахикардии реципрокного типа характеризуются обычно чувством ритмичного сердцебиения. Пациенты могут жаловаться на то, что сердце в их груди «трепещет», так как сокращается с огромной частотой.

Помимо характерных жалоб на «трепетание» могут появляться следующие симптомы:

• чувство нехватки воздуха, одышка;
• болевой симптом за грудиной, дискомфорт той же локализации;
• приступы слабости, головокружение, потемнение в глазах;
• эпизоды потери сознания, удушье.

Из всех симптомов реципрокной тахикардии с удушьем пациенты сталкиваются реже всего, только когда частота сердечных сокращений достигает крайне высоких отметок.

В ряде случаев купировать приступ помогает глубокий вдох и небольшая задержка дыхания. При подобной манипуляции происходит активное воздействие на блуждающий нерв, за счет чего и происходит снижение частоты сердечных сокращений.

Причины патологии

Во многом сходны с развитием экстрасистолии. В зависимости от возраста, предрасполагающих факторов, окружающей обстановки и наличия изменений в структуре миокарда, различают функциональные причины появления пароксизмальной тахикардии и органические. Также существуют провоцирующие факторы, потенцирующие развитие патологии.

Функциональные факторы

Рассматриваются чаще всего у молодых людей, которые не предъявляют сильных жалоб при возникновении пароксизмов. Патология может развиваться из-за злоупотребления алкоголем, крепкими напитками, курения, несбалансированного питания, частых психоэмоциональных перегрузок.

Предсердная форма ПТ функционального генеза встречается у раненых и контуженных, которые перенесли сильный стресс. Также появлению приступов могут способствовать расстройства вегетативной нервной системы, частым проявлением которой является вегето-сосудистая дистония, неврозы и неврастении.

Пароксизмальная тахикардия может быть связана с патологией ряда других органов и систем. В частности, косвенное влияние на работу сердца имеют заболевания мочевыводящей, желчевыводящей и желудочно-кишечной системы, диафрагмы и легких.

Органические предпосылки

Связаны с глубокими органическими изменениями в сердечной мышце. Это могут быть как участки ишемии или дистрофии, так и некроз или кардиосклероз. Поэтому любые нарушения питания, травмы, инфекционные процессы могут стать причиной развития нарушения сердечного ритма, в том числе пароксизмальной тахикардии.

Пароксизмы в 80% случаев наблюдаются после перенесенного инфаркта миокарда, на фоне стенокардии, гипертонической болезни, ревматизме, при котором поражаются клапаны сердца. Сердечная недостаточность, острая и хроническая, также способствует поражению миокарда, а значит возникновению эктопических очагов и пароксизмов.

Провоцирующие факторы пароксизмы

Если у человека уже были пароксизмы, нужно быть особенно внимательным к предрасполагающим факторам, которые могут способствовать появлению новых приступов. К их числу относится:

• Быстрые и резкие движения (ходьба, бег).
• Усиленное физическое напряжение.
• Питание несбалансированное и в большом количестве.
• Перегрев или переохлаждение, а также вдыхание очень холодного воздуха.
• Перенесение стресса и сильного переживания.

В небольшом проценте случаев ПТ появляется на фоне тиреотоксикоза, обширных аллергических реакций, выполнения манипуляций на сердце (катетеризация, хирургические вмешательства). Прием некоторых препаратов, в основном сердечных гликозидов, вызывает пароксизмы, так же, как и расстройство электролитного обмена, поэтому любые препараты нужно использовать после консультации у врача.

Лечение

Если приступ возникает впервые, пациента госпитализируют для исключения более серьезных заболеваний и для подбора антиаритмических средств. Дело в том, что на эти препараты возможны индивидуальные реакции, и чтобы избежать побочных эффектов, их применяют под наблюдением врача.

Кроме того, в стационаре проводят суточный мониторинг сердечного ритма, поскольку наджелудочковая аритмия протекает приступообразно и вне приступа у пациента регистрируется нормальная электрокардиограмма.

Доврачебная помощь при купировании приступа

Если приступ происходит впервые, нужно уложить больного, обеспечить ему доступ свежего воздуха и вызвать неотложную помощи, поскольку без медицинских знаний легко спутать это сравнительно безопасное заболевание с гораздо более грозными недугами. Однако поскольку при наджелудочковой аритмии сердечный ритм тесно связан с функцией симпатической нервной системы, пациент может помочь себе самостоятельно.

Чтобы прервать приступ, попробуйте умыться очень холодной водой. Помогает и другой способ – глубоко вдохнуть и натужиться. Этот метод называется проба Вальсальбы и применяется в диагностике ряда сердечно-сосудистых заболеваний. Его ни в коем случае нельзя применять, если у больного повышено артериальное давление.

Лечение лекарственными препаратами

При хронической форме наджелудочковой аритмии проводится лечение антиаритмическими препаратами, которые подбираются индивидуально. Дело в том, что при неудачном подборе некоторые из этих лекарств сами могут вызывать аритмию, что вне стационара опасно для жизни пациента.

Хирургическое вмешательство

Радиочастотная катетерная аблация – современный высокоэффективный метод лечения большинства наджелудочковых аритмий. При проведении операции этим методом хирург воздействует на зоны сердца, где возникает патологический очаг возбуждения, током высокой частоты с температурой 40-55 градусов.

Вторая разновидность метода подразумевает заморозку тканей при температуре -80°C. В результате клетки, продуцирующие лишнее возбуждение и вызывающие аритмии, отмирают, а нормальные водители ритма продолжают свою работу. После операции пациенты как правило могут вести активный образ жизни и избавлены от необходимости постоянно принимать лекарства.

Операция проводится с применением современного оборудования. Электроды, при помощи которых производится воздействие на сердечную мышцу, могут не только разрушать клетки, но и фиксировать электрическую активность сердца, что необходимо для определения точного места воздействия, а также стимулировать нужные участки миокарда в ходе операции. Это позволяет, например, обнаружить дублирующие пути проведения импульса и устранить именно их.

Вмешательство проходит под контролем рентгена и может производиться не только в лечебных, но и в диагностических целях. Время проведения процедуры – от 30 минут до нескольких часов под местной и общей анестезией. Процедура считается достаточно безопасной и хорошо отработана в лечебных учреждениях России.

Еще один способ радикального решения проблемы наджелудочковой аритмии – электроимпульсная терапия (кардиоверсия). Этот метод лечения был разработан на основе дефибрилляции – реанимационного мероприятия, которое при помощи воздействия электрическим током на определенные участки тела человека позволяет перезапустить сердце.

Аппарат, использующийся для проведения этой процедуры, представляет собой дефибриллятор постоянного тока, совмещенный с электронным синхронизатором, который подает импульс на сердце точно в определенный момент. Это позволяет избежать опасности несвоевременной подачи разряда.

При наджелудочковых тахикардиях кардиоверсия проводится наружным методом (электроды накладывают на грудную клетку), внутренним (электроды накладывают на само сердце, тогда требуется гораздо меньшая величина разряда), трансвенозная внутрисердечная (применяется в реанимациях в особых случаях). Кроме того, существуют имплантируемые приборы, которые применяются у пациентов с частыми и тяжелыми приступами заболевания.

Кардиоверсия проводится у пациентов с непереносимостью или низкой эффективностью противоаритмических препаратов, прогрессирующей из-за аритмии сердечной недостаточностью, симптомами нарастающей ишемии миокарда, головного мозга. После вмешательства требуется 2-3 недели лекарственной терапии, направленной на предупреждение осложнений.

Клинические проявления и возможные осложнения

Субъективные ощущения человека с наджелудочковой тахикардией весьма разнообразны и зависят от степени выраженности заболевания. При частоте сердечных сокращений до 130 — 140 ударов в минуту и короткой продолжительности приступа пациенты могут вообще не ощущать никаких нарушений и не знать о пароксизме. Если ЧСС достигает 180-200 ударов в минуту, больные в основном жалуются на тошноту, головокружение или общую слабость. В отличие от синусовой тахикардии, при данной патологии вегетативные симптомы в виде озноба или потливости выражены в меньшей степени.

• обмороки (примерно в 15 % случаев);
• боли в области сердца (чаще у больных с ИБС);
• одышка и острая недостаточность кровообращения со всевозможными осложнениями;
• сердечно сосудистая недостаточность (при длительном течении приступа);
• кардиогенный шок (в случае возникновения пароксизма на фоне инфаркта миокарда или застойной кардиомиопатии).

Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия может проявляться абсолютно по-разному даже у людей одного и того же возраста, пола и состояния здоровья организма. У одного больного кратковременные приступы случаются ежемесячно/ежегодно. Другой же пациент может лишь единожды в жизни перенести длительный пароксизмальный приступ без вреда для здоровья. Существует много промежуточных вариантов заболевания относительно вышеописанных примеров.

Причины желудочковой тахикардии

Желудочковая тахикардия в подавляющем большинстве случаев свидетельствует о наличии у пациента какой-либо патологии сердца. Однако, в 2% всех случаев тахикардии выявить причину ее возникновения не удается, и тогда желудочковая тахикардия называется идиопатической.

Из основных причин следует отметить следующие:

1. Острый инфаркт миокарда. Около 90% из всех случаев желудочковой тахикардии вызваны инфарктными изменениями в миокарде желудочков (как правило, левого, в связи с особенностями кровоснабжения сердца).
2. Врожденные синдромы, характеризующиеся нарушениями в работе генов, которые ответственны за микроструктуры в клетках сердечной мышцы – за работу калиевых и натриевых каналов. Нарушения работы этих каналов приводит к неконтролируемым процессам реполяризации и деполяризации, вследствие чего и возникает учащенное сокращение желудочков. В настоящее время описаны два подобных синдрома – синдром Джервелла-Ланге-Нильсена, сочетающийся с врожденной глухотой, и синдром Романо-Уорда, не сочетающийся с глухотой. Эти синдромы сопровождают желудочковую тахикардию по типу “пируэт”, когда в сердце образуется настолько много очагов возбуждения, что на кардиограмме эти полиморфные и политопные желудочковые комплексы выглядят как волнообразные изменения повторяющихся комплексов вверх и вниз относительно изолинии. Часто подобный тип тахикардии называют “сердечным балетом”. Кроме этих двух синдромов, к пароксизму желудочковой тахикардии и внезапной сердечной смерти могут привести синдром Бругада (также обусловленный нарушенным синтезом калиевых и натриевых каналов); ВПВ-синдром, или синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта, для которого характерна склонность желудочков к преждевременным очень частым сокращениям в связи с наличием дополнительных проводящих пучков между предсердиями и желудочками (Кента и Махейма); и синдром Клерка-Леви-Кристеско (CLC-синдром), также с дополнительным пучком Джеймса. Последние два синдрома предвозбуждения желудочков отличаются тем, что от предсердий к желудочкам идет не только физиологическая импульсация в ритме 60-80 в минуту, но и дополнительный “сброс” импульсов через дополнительные пучки проведения, в результате желудочки получают как бы “двойную” стимуляцию и способны дать пароксизм тахикардии.
3. Чрезмерное употребление антиаритмических препаратов – хинидина, соталола, амиодарона и др, а также бета-агонистами (сальбутамолом, формотеролом) диуретиками (фуросемидом).
4. Любые изменения в миокарде желудочков, вызванные воспалением (острый миокардит и постмиокардитический кардиосклероз), нарушением архитектоники (пороки сердца, кардиомиопатия) или постинфарктными изменениями (постинфарктный кардиосклероз).
5. Интоксикации, например, отравления алкоголем и его суррогатами, а также передозировка наркотиками, особенно кокаином.

Кроме основных причин, которые задают предрасположенность к возникновению желудочковой тахикардии, следует отметить провоцирующие факторы, способные послужить пусковым механизмом развития пароксизма. К ним относят интенсивную, неприемлемую для данного пациента физическую нагрузку, избыточное потребление пищи, сильную психоэмоциональную нагрузку и стресс, резкую смену температур окружающего воздуха (сауна, баня, парилка).

Причины и патогенез

Причин у пароксизмальной желудочковой тахикардии множество, и чаще всего они связаны с патологиями сердца и сосудов. Среди причин можно перечислить:

• • Инфаркт миокарда;
  • Постинфарктная аневризма – выпячивание стенки сердца или аорты после инфаркта;
  • Реперфузионные осложнения – осложнения после переливания крови или кровезаменителей;

• • Острый миокардит – воспалительное заболевание сердца различного происхождения;
  • Кардиосклероз – состояние, которое является следствием инфаркта, миокардита и других заболеваний сердца, и приводит к резкому снижению сократимости и возбудимости сердца;
  • Различные виды кардиомиопатий;
  • Врождённые и приобретённые пороки сердца;
  • Артериальная гипотензия;
  • Пролапс митрального клапана;
  • Состояния после операций на сердце;
  • Лекарственная интоксикация (препаратами наперстянки и другими кардиостимуляторами);
  • Хронические заболевания соединительной ткани (склеродермия, системная красная волчанка, ревматические заболевания);
  • «Сердце спортсмена».

Идиопатическая тахикардия – развивается без видимых причин.

Спровоцировать приступ может и приём препаратов, назначаемых при заболеваниях сердца, в том числе антиаритмиков и диуретиков – они могут вызвать нарушение электрофизиологического потенциала и срыв сердечного ритма.

Пароксизм желудочковой тахикардии возникает по всем трём механизмам, по которым может происходить формирование приступа аритмии – волна обратного входа (re-entry), наличие очагов патологической возбудимости и наличие патологических триггеров в желудочке.

Приступ тахикардии может протекать бессимптомно, а может сопровождаться яркими симптомами сердечной недостаточности:

• Чувством сердцебиения;
• Болью в сердце;
• Слабостью, головокружением;
• Одышкой, чувством нехватки воздуха;
• Страхом смерти;
• Обморочным состоянием.

Пульс при пароксизме составляет 150-180 уд/мин, реже бывает более 200 или около 100 уд/мин с выраженной клиникой. По длительности приступа тахикардию разделяют на устойчивую (приступ длятся более 30с, самый опасный вариант) и неустойчивую (длительность приступа определяется на ЭКГ). Артериальное давление во время приступа снижено до 90/60 и менее.

Лечение пароксизмальной тахикардии народными средствами

Фитотерапия часто используется в противорецидивной терапии пароксизмальной тахикардии. Применяют настои, отвары и настойки из тех растений, которые помогают успокоить сердечную деятельность.

• Для снятия нервного напряжения используются различные сборы. Один готовится на основе пустырника, валерианы, тысячелистника, аниса. Другой из ромашки, тмина, фенхеля, валерианы и мяты. Подобные настои лучше принимать перед ночным сном.
• Мелисса нашла применение в виде сборов и как самостоятельное народное средство от пароксизмов. Травяной чай из мелиссы рекомендуется принимать понемногу на протяжении дня.
• Пароксизмальная тахикардия нередко развивается на фоне гипертензии. В таких случаях к растениям с седативным воздействием добавляют составляющие, понижающие артериальное давление. Получаются сборы из мелиссы, календулы, перечной мяты, руты душистой, сушеницы топяной.
• Хорошо воздействуют на сердечно-сосудистую систему отвары из боярышника. Полезная ягода вместе с цикорием, календулой, любистком входит в состав укрепляющих сборов.

Атриовентрикулярная пароксизмальная тахикардия (пт)

• Типичная
  (slow-fast) – с антеградным проведением по
  медленному пути в составе атриовентрикулярного
  соединения (АВ-соединения) и ретроградным
  по быстрому.

• Атипичная
  (fast-slow) — с антеградным проведением по
  быстрому пути в составе атриовентрикулярного
  соединения (АВ-соединения) и ретроградным
  по медленному.

Атриовентрикулярня
реципрокная (АВ-реципрокная) пароксизмальная
тахикардия (ПТ) с участием дополнительных
путей

• Ортодромная
  – импульс проводится антеградно через
  атриовентрикулярное соединение
  (АВ-соединение) и ретроградно по
  дополнительному пути.

• Антидромная
  — импульс проводится антеградно по
  дополнительному пути и ретроградно
  через атриовентрикулярное соединение
  (АВ-соединение).

• С участием
  скрытых дополнительных ретроградных
  путей проведения (быстрых или медленных).

Очаговая
(фокусная, эктопическая) пароксизмальная
тахикардия (ПТ) из атриовентрикулярного
соединения (АВ-соединения).

Следует
отметить, что до настоящего времени
присутствуют расхождения в классификации
и терминологии описания пароксизмальных
тахикардий (ПТ) у разных авторов. Учитывая
сложности диагностики пароксизмальных
нарушений ритма, согласно международным
рекомендациям все тахиаритмии разделяются
на два типа:

• Тахикардия
  с узким комплексом QRS (антеградное
  проведение через AV-узел); наиболее часто
  – это суправентрикулярная пароксизмальная
  тахикардия.

• Тахикардия
  с широким комплексом QRS (антеградное
  проведение через дополнительный путь);
  требует экстренной дифференциальной
  диагностики между различными
  наджелудочковыми и желудочковыми
  тахикардиями (ЖТ) , причем при невозможности
  полностью исключить желудочковые
  тахикардии (ЖТ) лечение проводится так
  же, как при доказанном пароксизме
  желудочковых тахикардий (ЖТ) («по
  максимуму»); при нестабильных
  гемодинамических показателях показана
  немедленная кардиоверсия.

Эпидемиология

Распространенность
пароксизмальной суправентрикулярной
тахикардии в популяции составляет 2,29
на 1000 человек. У женщин она регистрируется
в два раза чаще, чем у мужчин. Риск её
развития более чем в 5 раз выше у лиц
старше 65 лет. При этом предсердные
тахикардии составляют 15-20%,
предсердно-желудочковые – 80-85% случаев.

Этиология

Органические
(дистрофические, воспалительные,
некротические и склеротические)
повреждения сердечной мышцы и проводящей
системы сердца (при остром инфаркте
миокарда, хронической ИБС, миокардитах
, кардиопатиях, пороках сердца).

Дополнительные
аномальные пути проведения (например,
синдром WPW).

Выраженные
вегетативно-гуморальные расстройства
(например, у больных НЦД).

Наличие
висцеро-кардиальных рефлексов и
механических воздействий (дополнительные
хорды, пролапс митрального клапана,
спайки).

Нередко у
детей, подростков и лиц молодого возраста
не удается выявить заболевание, которое
могло бы служить причиной предсердной
или атриовентрикулярной пароксизмальной
наджелудочковой тахикардии (ПНТ). В
подобных случаях нарушение ритма сердца
обычно расценивают как эссенциальное,
или идиопатическое, хотя скорее всего
причиной аритмии у этих больных являются
минимальные, не выявляемые клиническими
и инструментальными методами дистрофические
поражения миокарда. Во всех случаях
пароксизмальной наджелудочковой
тахикардии (ПНТ) необходимо определение
уровня гормонов щитовидной железы; хотя
тиреотоксикоз редко является единственной
причиной ПНТ, он создает дополнительные
трудности в подборе антиаритмической
терапии.