Резус-конфликт: симптомы и лечение

Диагностика патологии

Каждой беременной женщине при первом визите к геникологу должна быть определена группа крови, резус принадлежность и титр антител.

Если женщина резус-отрицательная и у нее не обнаружены антирезусные антитела, ей вводят антирезусный иммуноглобулин. 

Если женщина резус-отрицательная и у нее обнаружены антитела, то за уровнем антител следят в течение всей беременности. 

Беременной с положительными значениями резус-фактора конфликт не грозит. Не стоит переживать и семьям с одинаковым отрицательным резусом.

Если у мужчины резус-отрицательная группа крови, вероятность возникновения алло-иммунизации равно нулю. Но если мужчина резус-положительный, это еще не означает, что у ребёнка тоже будет положительная кровь.

Главными направлениями деятельности врача при курировании женщин с потенциальной возможностью развития резус конфликта и наличием желания забеременеть остаются:

  • своевременное выявление присутствия сенсибилизированного состояния организма;
  • осуществление соответствующей иммунизации;
  • диагностирование гемолитической болезни ребенка с адекватной коррекцией данной ситуации;
  • выбор соответствующей (оптимальной) даты родоразрешения.

Для оценки сенсибилизации изучают кровь матери для установления наличия антирезусных антител. Для этого проводятся тесты, называемые титрами. Этот тест помогает оценить тяжесть развития гемолитической болезни плода, если она возникла.

Определение титров проводится с помощью анализа крови, который берётся у женщины натощак без какой либо специальной подготовки.

При положительном результате пациентка обязательно становится на особый учет в медицинском учреждении и женской консультации.

Степень поражения плода проводят с помощью УЗИ, допплерографии (методы, которые являются абсолютно безопасными), амниоцентеза и кордоцентеза (инвазивные процедуры).Они дают возможность установить активность патологического процесса и степень поражения организма ребенка.

Базируясь на данных этих обследований, врач определяет подходящие сроки родоразрешения и объемы вспомогательной терапии.

К минимуму должны быть сведены такие процедуры, как: амниоцентез, кордоцентез, забор ворсин хориона. Не всегда получается полностью предотвратить попадание эритроцитов плода в кровяное русло матери. 

Когда проводятся анализы на антитела

При первой беременности при условии отсутствия выкидышей и абортов

  1. с 18 по 30 неделю — раз в месяц;
  2. с 30 по 36 неделю — 2 раза в месяц;
  3. с 36 недели каждую неделю до родов.

При второй беременности 

С 7-8 недели при титрах 1 к 4, анализ берётся раз в месяц. при факторе роста титра — 2 раза.

При конфликтной беременности норма титра входит в пределы до 1:4. Критическими показателями считаются титры 1:64 и выше.

Лечение и профилактика резус конфликта

Согласно современным исследованиям, лучшим способом снизить активность антирезусных антител в организме плода является заместительное переливание крови одинаковой группы внутриутробно.

Оно осуществляется при значительной активности патологического процесса в стенах клиники и позволяет достичь выраженного временного улучшения состояния ребенка.

Снижается риск преждевременного наступления родовой деятельности и выраженного протекания заболевания после появления на свет малыша.

Профилактика патологии является самым проверенным и надежным способом минимизировать шанс появления болезни. Женщине вводят внутримышечно сыворотку человеческий антирезусный иммуноглобулин D.

Укол делают на 28 неделе (при условии отсутствия иммуноглобулинов в крови) и в течение 72 часов после родов. Вакцина безопасна как для матери, так и для ребёнка. Это прививка, помогающая избежать неисправимых последствий.

После родов ребёнку, в зависимости от его состояния, также назначают переливание крови, фототерапию или плазмаферез.

Благодаря подобной практике удалось обеспечить ведение беременности при резус конфликте, нормальное вынашивание детей без риска развития патологии.

Возможен ли резус-конфликт при первой беременности

Для того, чтобы возник резус-конфликт, необходимо, чтобы эритроциты ребенка попали в кровоток матери и были замечены её иммунной системой.

Это возможно только если женщина в прошлом имела внематочную беременность, выкидыши или аборты, то есть ситуации, когда эритроциты прежнего плода могли попасть в её кровоток и ей в тех ситуациях не вводился антирезусный иммуноглобулин.

Если перечисленных проблем у женщины в прошлом не было, а настоящая беременность — первая, то резус-конфликт практически исключён. Всё дело в том, что если какое-то количество эритроцитов плода попадёт в кровоток матери, её иммунная система будет вырабатывать первично совсем небольшое количество защитных антител, которые не способны будут нанести какой-то вред здоровью крохи, в частности, вызвать гемолитическую болезнь.

Распространенные вопросы

Можно ли кормить ребенка грудью?

Если у женщины с отрицательным резусом появился на свет ребенок с положительным резус-фактором, и гемолитической болезни нет, то грудное вскармливание не противопоказано.

Малышам, которые испытали на себе иммунную атаку и родились с гемолитической болезнью новорожденных, в течение 2 недель после введения маме иммуноглобулина не рекомендуется питаться материнским молоком. В дальнейшем решение о кормлении грудью принимают неонатологи.

Можно ли выносить второго ребенка без конфликта, если при первой беременности конфликт был?

Можно. При условии, что ребенок унаследует отрицательный резус-фактор. В этом случае конфликта не будет, но вот антитела в крови мамы могут выявляться в течение всего срока вынашивания, причем в достаточно большой концентрации. Они никак не будут влиять на малыша с Rh (-), и волноваться по поводу их присутствия не стоит.

Прежде, чем беременеть вновь, маме и папе стоит посетить генетика, который даст им исчерпывающие ответы о вероятности наследования их будущими детьми той или иной характеристики крови.

Резус-фактор папы неизвестен

При постановке будущей мамы на учет в женской консультации, сразу после выявления у нее отрицательного резуса, в консультацию приглашается и папа будущего малыша для сдачи анализа крови. Только так доктор может быть уверен, что точно знает исходные данные матери и отца.

Если резус папы неизвестен, и пригласить его сдать кровь по каким-то причинам невозможно, если беременность наступила от ЭКО донорской спермой, то женщине будут проводить анализ крови на антитела чуть чаще, чем другим беременным с такой же кровью. Это делается для того, чтобы не пропустить момента начала конфликта, если он будет иметь место.

А предложение доктора пригласить мужа, чтобы тот сдал кровь на антитела — повод сменить доктора на более грамотного специалиста. Антител в крови мужчин не бывает, поскольку они не беременеют и никак физически не контактируют с плодом во время беременности жены.

Есть ли влияние фертильности?

Такой связи не существует. Наличие отрицательного резуса еще не говорит о том, что женщине будет сложно забеременеть.

На уровень фертильности влияют совсем другие факторы — вредные привычки, злоупотребление кофеином, лишний вес и заболевания мочеполовой системы, отягощенный анамнез, в том числе большое количество абортов в прошлом.

Это распространенное заблуждение. Причем, к сожалению, часто такое утверждение можно услышать даже от медицинских работников. Методика проведения аборта значения не имеет. Каким бы он ни был, эритроциты ребенка все равно попадают в кровоток матери и вызывают образование антител.

На самом деле величина таких рисков — понятие довольно относительное. Никто не может с точностью до процента сказать, будет конфликт или нет. Однако у медиков есть определенная статистика, которая оценивает (приблизительно) вероятность сенсибилизации женского организма после неудачной первой беременности:

  • выкидыш на маленьком сроке — +3% к возможному будущему конфликту;
  • искусственное прерывание беременности (аборт) – +7% к вероятному будущему конфликту;
  • внематочная беременность и операция по ее устранению – +1%;
  • родоразрешение в срок живым плодом – + 15-20%;
  • родоразрешение путем кесарева сечения – + 35-50% к возможному конфликту во время следующей беременности.

Если эта же женщина решит родить еще одного малыша, при условии, что первые роды прошли хорошо естественным путем, то вероятность проблемы составит более 30%, а если первые роды завершились кесаревым сечением, то более 60%.

Соответственно, взвесить риски может любая женщина с отрицательным резус-фактором, которая задумала в очередной раз стать мамой.

Всегда ли наличие антител говорит о том, что ребенок родится больным?

Нет, так бывает не всегда. Ребенок защищен специальными фильтрами, которые есть в плаценте, они частично сдерживают агрессивные материнские антитела.

Небольшое количество антител не сможет причинить ребенку большого вреда. Но если плацента стареет раньше срока, если количество вод малое, если женщина заболела инфекционным недугом (даже обычным ОРВИ), если она принимает лекарства без контроля со стороны лечащего врача, то вероятность снижения защитных функций фильтров плаценты существенно повышается, и риск родить больного малыша увеличится.

Лечение

Беременной женщине с отрицательным резусом каждый триместр назначают курсы десенсибилизирующей терапии, заключающейся в употребление витаминно-минеральных комплексов, антигистаминных средств, метаболических препаратов и кислородотерапию.

Если у беременной в крови не произошло образование антител или их количество не превышает допустимых норм, то допускается самостоятельное родоразрешение.

В случае когда степень резус-конфликта тяжёлая, и существует реальная угроза жизни ребёнка, назначают кесарево сечение на 37-38 неделе. Если кесарево сечение по каким-либо причинам невозможно, происходит переливание крови через пуповину. Благодаря такой процедуре производится уменьшение симптомов анемии, гипоксии, отёчности, а беременность продлевается до естественных сроков – момента родов.

Считается, что переливание крови является весьма эффективным способом сохранения здоровья плода. Но процедура представляет собой большой риск, выполнять её должен квалифицированный специалист под контролем УЗИ.

Раньше популярным методом являлся плазмофероз, а также пересаживание кожи мужчины матери, но эффект от них был не таким значительным или вовсе отсутствовал.

У новорождённого признаки гемолитического заболевания могут обнаружиться не в утробе, а при появлении на свет. Чаще всего основные проявления заключаются в анемии и желтухе. Когда у младенца определяются симптомы желтухи, лечение сводится к помещению ребёнка в специальные фотолампы. Если степень желтухи небольшая, то лечение вообще не назначается, поскольку со временем её признаки пройдут сами собой.

Терапия новорождённых с такими симптомами проводится под чётким контролем врача-неонатолога, поскольку запущенная степень желтухи может привести к поражению нервной системы. Высокий уровень пигмента билирубина является одним из факторов, провоцирующих отставание ребёнка в моторно-двигательном развитии.

Есть ряд симптомов, с которыми можно справиться в первые дни жизни младенца, чтобы предотвратить развитие неприятных последствий. Но если вовремя не приступить к лечению, то патологические осложнения могут быть необратимыми.

Если ребёнок родился с симптомами гемолитической болезни, то грудное вскармливание откладывается на несколько недель, чтобы не спровоцировать развитие новых проявлений заболевания. При отсутствии у новорождённого клинической картины гемолитической болезни после инъекции иммуноглобулина мать может выполнять кормление грудью. Антирезусная инъекция вводится женщине однократно, не позднее трёх суток, с целью предотвратить резус-конфликт при последующей беременности.

В настоящее время только ранняя диагностика и постоянное врачебное наблюдение поможет, при наличии резус-конфликта, вовремя предпринять меры и спасти жизнь плода. К сожалению, на практике встречаются случаи, когда невыявленные антитела начинают уничтожать кровяные тельца плода, что приводит к его внутриутробной гибели или мертворождению.

Резус-конфликт между матерью и плодом

Эта ситуация
встречается не так уж и редко. Причина ее — несовместимость крови матери и
плода по так называемому резус-фактору. Резус-фактор (по-другому —
резус-антиген или Rh-антиген) представляет собой вещество, находящееся на
поверхности красных кровяных клеток (эритроцитов). Смысл Rh-антигена в том, что
он служит опознавательным знаком для иммунной системы, своеобразным
«удостоверением личности».

У некоторых
людей резус-антиген имеется (этих людей называют Rh-положительными), у
некоторых — нет (соответственно — Rh-отрицательные люди). Давайте для удобства
и краткости обозначим первых Rh(+), а вторых — Rh(-). Является человек Rh(+)
или Rh(-) — зависит от комбинации генов, переданных ему родителями. Таких генов
три и наследование их подчиняется классическим законам Менделя. Помните
классический пример из школьного учебника биологии? Если нет, то не беда:
врач-генетик доступно объяснит Вам эти закономерности в случае необходимости.

Угроза
резус-конфликта при беременности существует лишь в том случае, если женщина
резус-отрицательна, а ее муж (отец будущего ребенка) — резус-положительный. При
этом плод должен обязательно унаследовать резус-антиген от отца. Хотя и эта
ситуация не всегда приводит к резус-конфликту. Все же остальные сочетания
Rh-принадлежности супругов в этом плане совершенно безопасны.

Необходимо
отметить, что первая беременность резус-отрицательной женщины Rh(+)-плодом чаще
всего заканчивается нормально. При последующих аналогичных беременностях риск
конфликта увеличивается. Почему это происходит, станет понятно после объяснения
механизма резус-конфликта.

Суть
резус-конфликта заключается в следующем: во время беременности эритроциты плода
через плаценту попадают в кровь матери. Резус-антиген, находящийся на
эритроцитах плода играет роль «неправильного удостоверения личности»
для иммунной системы матери. Клетки плода признаются чужеродными и подвергаются
уничтожению с помощью специальных белков — антител. Поскольку эритроциты плода
продолжают поступать в материнский кровоток, продолжается и выработка
губительных антител. Антитела «ищут» источник поступления
«чужих» клеток, т.е. плод. На их пути встает плацента. И если
антителам удается прорвать ее барьер, то они начинают уничтожать эритроциты
плода уже в его собственных сосудах. При этом появляется большое количество
вещества, называемого билирубином. Билирубин может повреждать мозг плода,
окрашивать его кожу в желтый цвет («желтуха»). Поскольку эритроциты
плода непрерывно уничтожаются, его печень и селезенка стараются ускорить
выработку новых эритроцитов, при этом увеличиваясь в размерах. В конце концов,
не справляются и они. Наступает сильное кислородное голодание и запускается новый
виток тяжелых нарушений в организме плода.

В самых тяжелых
случаях это заканчивается врожденной водянкой плода, которая может привести к
его смерти. В более легких случаях резус-конфликт проявляется после рождения
желтухой или анемией у новорожденного. Все эти состояния объединяются
медицинским термином «гемолитическая болезнь плода и новорожденного».
Лечение этой болезни сложное, комплексное, иногда требуется заменное
переливание крови малышу.

При первой
беременности иммунная система будущей матери встречается с «чужаками»
(Rh+ эритроцитами плода) впервые. Поэтому антител вырабатывается не так много:
примерно столько, сколько нужно для уничтожения поступающих эритроцитов плода.
Темп образования антител тоже не слишком высок (это ведь первая встреча!). Зато
после родов в организме женщины остаются «клетки памяти», которые при
последующих беременностях сумеют «организовать» быструю и мощную
выработку антител против резус-фактора. Поэтому реакция женской иммунной
системы на плодовый резус антиген при второй и третьей беременности гораздо
оперативнее, чем при первой. Соответственно, выше и риск поражения плода.

Самое главное в
решении проблемы резус-конфликта — это его профилактика. В женской консультации
при первой явке женщины проводят определение ее резус-принадлежности. Если
женщина является Rh(-), то ее берут на специальный учет. Необходимо также
определить Rh-принадлежность ее партнера. Если есть риск резус-конфликта, то в
течение беременности проводят неоднократное исследование уровня противорезусных
антител в крови женщины.

Как проводится профилактика

Профилактика резус-конфликта проводится до беременности, во время нее и затем после родов. Основа предупреждения проявлений иммунологической несовместимости – исключение состояний, когда может происходить сенсибилизация организма женщины, а при появлении их вероятности – использование анти-Д-резус-иммуноглобулина. Это своеобразная вакцина от резус-конфликта, эффективность которой подтверждают отзывы врачей и женщин.

Как резус-иммуноглобулин может защитить от конфликта

Резус-иммуноглобулин – компонент плазмы крови человека, его получают от людей-доноров. Иммуноглобулин способен связывать резус-положительные эритроциты плода, которые попадают в кровоток до того момента, пока они будут «замечены» иммунной системой женщины

Поэтому важно проводить профилактику своевременно – в течение 72 часов после предполагаемого эпизода «кровесмешивания». Показания для введения Анти-Д-резус-иммуноглобулина резус-отрицательным женщинам следующие:

  • после родов Rh(+) плодом;
  • после прерываний беременности, в том числе неразвивающейся;
  • после эктопической (например, трубной) беременности;
  • после проведения амниоцентеза, биопсии ворсин хориона;
  • после травматических повреждений при вынашивании.

Во время вынашивания препарат вводится по желанию женщины и при наличии показаний, например, если был резус-конфликт при предыдущей беременности. В этом случае показано введение резус-иммуноглобулина на поздних сроках – в 28 недель и при необходимости – в 34 недели. Стандартная доза – 250 мкг, однако, она может варьировать в зависимости от сроков, течения беременности и родов (например, после кесарева сечения лучше удвоить или даже утроить дозировку).

Схемы и сроки введения внутримышечных уколов препарата определяются индивидуально. Смысла вводить лекарство при уже зафиксированном резус-конфликте нет. Существуют полные аналоги лекарства под торговыми названиями, например, «Резонатив», «БейРоуДи», «Резоклон», «Иммуноро».

Медикаментозная терапия

Используются группы лекарств, которые не могут предотвратить резус-конфликт, но снижают вероятность негативных последствий для плода. Чаще всего используются следующие подходы.

  • Схема 1. Аскорбиновая кислота (5%) 5,0 мл + глюкозы (40%) 20 мл + 100 мг «Кокарбоксилазы» + 2, 0 мл «Сигетина» (1%). Проводится внутривенное введение один раз в сутки в течение 10-14 дней.
  • Схема 2. «Рутин» 0,02 г + «Метионин» 0,25 г + витамин Е 200 мг. Дополнить препаратами кальция и железа. Препараты принимаются раз в сутки, кроме железа – трижды в день. Курс – 10-14 дней.
  • Схема 3. Прием антигистаминных препаратов. Например, «Супрастин» 0, 025 г на ночь.
  • Схема 4. Кислородотерапия с помощью специальных назальных катетеров, соединенных с источником кислорода.

Используются либо несколько схем вместе, либо поэтапная профилактическая терапия. Лучше проводить такое лечение в критические сроки – 10-12, 16-18, 24-26, 32-35 недель.

Отрицательный резус-фактор при беременности еще не является однозначным свидетельством возникновения проблем, связанных и несовместимостью между женщиной и плодом. Однако учитывая то, как проявляется резус-конфликт при беременности и какие последствия возможны, следует проводить мероприятия, направленные на профилактику возникновения данных состояний и своевременное выявление патологии.

Что делать при титрах

Лечение резус-конфликта во время беременности во многом зависит от срока, в котором были выявлены повышенные уровни антител. Тактика ведения во всех случаях индивидуальная.

  • До 12 недель. Обнаруженный конфликт резус-фактора во время беременности в таком сроке не всегда говорит о патологии во время данного вынашивания. Если женщина недавно родила, есть вероятность, что титры остались от предыдущей беременности. Например, такое бывает при новой беременности от другого мужчины тоже с отрицательным резус-фактором. Если же титры уже образовались к эритроцитам плода, которого женщина вынашивает, прогноз в таком случае крайне неблагоприятный.
  • До 20 недель. Формирование резус-конфликта в этом сроке также влечет серьезные нарушения со стороны плода. В зависимости от выраженности симптомов решается вопрос о прерывании беременности.
  • До 30 недель. При обнаружении повышенного титра антител во втором триместре проводится лечение, направленное на максимально возможное пролонгирование беременности. При ухудшении состояния плода на фоне проводимой терапии решается вопрос о досрочном родоразрешении.
  • После 30-32 недель. Чаще всего резус-конфликт обнаруживается именно в этот период. Задача врачей – скомпенсировать состояние плода хотя бы до 34, лучше до 36-37 недель, после чего проводится родоразрешение.

Варианты лечения

Все лекарственные средства, которые используются при резус-конфликте, направлены на улучшение кровоснабжения плода и защиты клеток головного мозга от токсического воздействия билирубина. Однако целесообразно их использовать с целью профилактики. Для лечения резус-конфликта используются инвазивные методы.

  • Плазмаферез. При этом проводится забор крови беременной, из которой получают 200-300 мл плазмы. Форменные элементы возвращают в кровеносное русло, а недостающий объем восполняют другими растворами, например, коллоидными, белковыми. Плазмаферез можно проводить не чаще одного раза в неделю под жестким контролем титра резус-антител.
  • Гемосорбция. Метод подразумевает очищение крови беременной в результате пропускания ее через систему фильтров. Похожие способы используются при почечной недостаточности.
  • Переливание крови. При средней и тяжелой степени выраженности резус-конфликта по показаниям проводится заменное внутриутробное переливание крови плоду через сосуды пуповины. Для начала выполняется кордоцентез, определяются все основные показатели, после чего вводится необходимое количество совместимой крови. Процент осложнений (например, преждевременных родов, излития вод, отслойки плаценты) колеблется в пределах 1-5%.

Симптомы и диагностика резус конфликта

Если развился резус-конфликт, женщина не сможет почувствовать его самостоятельно, симптомы, по которым беременная могла бы заподозрить начало разрушительного процесса, отсутствуют. Определить резус-конфликт и начать отслеживать его динамику удастся только при помощи лабораторной диагностики.

Для проведения анализа у женщины берут кровь из вены. Затем осуществляется исследование на наличие антител. Проведение анализа осуществляется несколько раз в процессе беременности. Особенно опасным принято считать период с 20 до 31 недели. О тяжести развившегося конфликта позволяет сказать так называемый титр антител. Значение показателя выясняется в результате лабораторного исследования

Во внимание принимается и степень зрелости плода. Чем старше ребенок, тем легче может сопротивляться иммунной атаке

Если на 12 неделе беременности титр составляет 1:4 или 1:8, это тревожный показатель. Однако если аналогичные результаты будут получены на 32 неделе, это не должно вызывать беспокойство. Если выявлен титр, анализ будут проводить чаще. Действие нужно выполнить для того, чтобы наблюдать за динамикой показателя. Если наблюдается тяжелый резус-конфликт, значение титра быстро увеличивается. Из 1:8 он может стремительно повыситься до 1:16 или 1:32. На увеличение количества антител может потребоваться всего несколько недель.

При выявлении титра антител, женщины должны чаще проходить УЗИ. С помощью исследования врач сможет наблюдать за развитием ребёнка. Метод позволяет получить точную информацию о том, имеется ли у плода гемолитическая болезнь, а также выяснить, в какой форме она развивается, если присутствует. Если патология приняла отечную форму, на УЗИ будет заметно увеличение размеров всех внутренних органов и мозга. При этом наблюдается утолщение плаценты. Количество околоплодных вод также превышает нормальное значение.

Если предполагаемый вес ребенка превышает норму в 2 раза, это тревожный признак. Это может говорить о наличии водянки плода, что способно привести к летальному исходу ещё в утробе матери.

Резус-конфликт способен привести к появлению анемии у ребенка. Патологию разглядеть на УЗИ невозможно. Однако косвенно поставить диагноз удастся при помощи проведения КТГ. Количество шевелений плода и их характер могут сказать о наличии гипоксии.

Иногда возникают поражения центральной нервной системы. Выявить их наличие удастся только после рождения ребёнка. Разновидности гемолитической болезни способны стать причиной отставания ребенка в развитии или потери слуха.

Диагностику начинают проводить с самого первого дня постановки женщин с отрицательным резусом на учёт

Во внимание принимается количество беременностей, а также то, чем они заканчивались. Врачи учтут и тот факт, имеются ли у женщины дети с гемолитической болезнью

Всё это позволит составить представление о вероятности возникновения резус-конфликта и предположить тяжесть патологии.

Во время первой беременности женщина должна сдавать кровь дважды в месяц. В последующем частота сбора материала увеличивается до 1 раза в месяц. После 32 недели анализ проводят 1 раз в 2 недели. Когда срок превысит 35 недель, действие будут осуществлять каждые семь дней.

Титр антител способен появиться на любом сроке после 8 недели. Если подобное выявлено, специалист может назначить проведение дополнительных исследований. Если количество антител угрожает жизни ребенка, врач может назначить проведение кордоцентеза или амниоцентеза. Процедура выполняется строго под контролем УЗИ. Если осуществляется амниоцентез, производится укол специальной иглой, при помощи которой забирают некоторое количество амниотической жидкости. Если выполняется кордоцентез, забор крови осуществляется из пуповины. Проводимые исследования позволяют выявить группу крови и резус-фактор ребенка. Дополнительно удастся узнать, насколько тяжело поражены эритроциты, и каков уровень билирубина и гемоглобина в крови. Дополнительно можно со стопроцентной вероятностью выявить пол ребенка.

Проведение вышеуказанных процедур — добровольное решение каждой женщины. Нужно учитывать, что исследование способно спровоцировать выкидыш или преждевременные роды. Дополнительно присутствует риск гибели или инфицирования ребенка.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock
detector