Определение кататонического синдрома, симптоматика и лечение

Причины

Самой распространённой причиной кататонического синдрома является какое-либо психическое расстройство, но только несколько из них могут давать подобную симптоматику. Аффективный спектр патопроявлений достаточно обширен, но именно кататонический синдром может быть свойственен для мании, причём это не типичная форма мании, которая требует очень детального разбирательства и диагностирования. Классика кататонического синдрома – это кататоническая шизофрения. При ней это расстройство наиболее широко распространено и имеет довольно типичное течение.

Тяжелые формы ПТСР также имеют кататонические включения, но для них это не патогномонический синдром. Послеродовые расстройства психического спектра весьма часто могут доходить до уровня психотической симптоматики, в том числе и кататонических включений. Истерия нередко имитирует большое количество расстройств, которые имеют весьма серьезную симптоматику и данная патология не исключение из списка болезней, симптоматику которой нередко использует истерическая группа расстройств. Аутизм относят к шизофреническому спектру по некоторым источникам, и он также может становиться первопричиной описываемого заболевания.

Кататонический синдром у детей нередко провоцируется аутистическими расстройствами. У детей его провоцируют все расстройства аутистического спектра. Разноэтиологические нарушения у детей также становятся предикторами этого синдрома. Неврологические заболевания весьма сильно близки к психическим расстройствам, именно поэтому практически каждое из них может провоцировать данный синдром.

Синдром Туретта, проявляющийся насильственными, неконтролированными криками, действиями, гримасами может сопровождаться кататоническим синдромом, как и височная эпилепсия, которая даже имеет альтер термин — иктальная кататония. ЧМТ и травматические поражения, приводящие к остаточным мозговым явлениям, часто провоцируют тяжёлые кататонические синдромы, особенно при неверном или отсутствующем лечении.

Раковые поражения, особенно с определенной мозговой локализацией весьма часто провоцируют кататонический синдром, к тому же онкологических патологий, провоцирующих эту симптоматику весьма много. Не только первичная опухоль может локализироваться в мозговых тканях, весьма часто метастатическое поражение становится даже более опасным при его занесении кровотоком в мозговые ткани. Зависимо от доли, поражённой этими опухолевыми тканями, возможно появление разнообразной продуктивной симптоматики, среди неё и кататонический синдром. Опасно в этом плане поражение таламуса, постэнцефальный синдром. Нередко кататонические проявления возникают при нарушении работы бледного шара, а также темени и лобной части мозга.

Соматические патологии также становятся весьма активными предикторами кататонического синдрома, особенно когда патология тяжёлая или даже инкурабельная. Такое бывает при гематологических патологиях, в частности тромбоцитарной пурпуре. Тяжёлые расстройства с метаболическими нарушениями, такие как эндокринопатии, с гипонатриемией, патология Вильсона весьма часто провоцируют данное заболевание. Также к развитию патологии может быть причастна болезнь Тея Сакса, эндокринологические нарушения, что в сторону гиперфункции, что в сторону гипофункции. Что касается тиреоидной патологии и адренализма, то такие дисфункции довольно часто проявляют себя кататоническим синдромом при выраженной декомпенсации.

Вирусные инфекции, особенно СПИД может давать в структуре поражения мозга этот синдром. Также для этого расстройства патогномоничны гиповитаминоз В12, тифозная инфекция. Аутоиммунные патологии, особенно имеющие в структуре поражение сосудов ГМ тоже предикторы этого синдрома.

Паранеопластический синдром, как проявление опуховолевой патологии, разнообразные физические факторы, такие как нехватка кислорода, тепловой удав, отравление токсинами и свинцом нередко провоцирует кататонический синдром. Помимо этого к нему может привести употребление наркотиков, а также нейролептических препаратов, антибиотиков и некоторых групп антиконвульсантов.

Причины развития кататонического синдрома

Кататоническое состояние чаще всего встречается у пациентов в возрасте от 17 до 30 лет. После 50 лет кататонический синдром регистрируется в единичных случаях.

Основной причиной развития кататонии являются психические расстройства.

• аффективными расстройствами (мании, биполярное расстройство);
• шизофренией;
• психозами различного генеза (интоксикационные, абстинентные, инфекционные, соматические);
• ПТСР (посттравматическими стрессовыми расстройствами);
• послеродовым психозом;
• аутизмом и расстройствами аутистического спектра (согласно статистке кататонические состояния наблюдаются практически у 17% пациентов с аутистическими расстройствами);
• диссоциативными (конверсионными) нарушениями (истерия);
• умственной отсталостью.

Также кататонические состояния могут наблюдаться при неврологических расстройствах.

Впадать в кататонический ступор могут и пациенты с опухолью головного мозга, метастазами в мозг, инсультами, ЧМТ (черепно-мозговая травма) или постэнцефалитным синдромом.

Реже кататонические состояния наблюдаются у пациентов с:

• цереброваскулярными заболеваниями;
• тромбоцитопенической пурпурой;
• брюшным тифом;
• перенесенными ранее ревматическими атаками;
• вирусными инфекциями (включая ВИЧ-инфекцию);
• паранеопластическими синдромами;
• аутоиммунными патологиями (включая различные васкулиты).

Также к развитию кататонического ступора может привести тяжелое кислородное голодание мозга, тепловой удар, отравление солями тяжелых металлов, угарным газом.

Метаболические нарушения реже приводят к возникновению кататонического ступора, однако данное состояние все же может возникнуть на фоне тяжелой гипонатриемии, болезни Тея-Сакса, дефиците витамина В12, гиперкальциемии, гомоцистинурии.

В единичных случаях возможно развитие кататонического ступора на фоне гипотиреоза или гипертиреоза, гипо- и гиперадренализма, диабетического кетоацидоза, а также печеночных энцефалопатий.

Какие лекарства могут привести к развитию кататонического ступора

Кроме заболеваний к развитию кататонического ступора может привести употребление некоторых лекарственных средств.

Кататонический синдром может развиться на фоне приема:

• лекарственных средств из группы нейролептиков (развитие злокачественного нейролептического синдрома);
• антиконвульсантов;
• глюкокортикостероидов;
• таких препаратов как дисульфирамид, циклобензаприн, ципрофлоксацин.

Также возможно развития кататонического состояния на фоне резкой отмены клозапина, антиконвульсантов, препаратов бензодиазепина, а также дофаминергических лекарственных средств.

Что такое кататония?

Клиническим проявлением болезни являются двигательные нарушения – ступор, импульсивное поведение или возбуждение. Напряжения мышечного тонуса могут связываться с поражением головного мозга (вследствие инсульта, опухоли, синдрома Туретта, соматических заболеваний и состояний, приема некоторых лекарств, наркотиков и т.д.). Психоз возникает и как симптом различных психических расстройств. У некоторых пациентов невозможно выявить причины появления синдрома.

Кататония – болезнь, вызывающая споры специалистов со всего мира. Точная причина возникновения ее до сих пор не известна, и существуют лишь гипотезы. Так, появление синдрома обусловлено:

• недостатком в коре головного мозга гамма-аминомасляной кислоты;
• внезапной блокадой в мозге гормона дофамина;
• повышенной активностью серотонинергической и холинергической систем (после внезапного прекращения приема препарата клозапина);
• возникновением эволюционной реакции страха;
• двусторонним нарушением метаболизма в лобных долях и таламусе.

Кататонический синдром

Состояние кататонии включает двигательные нарушения, иногда сочетающиеся с бредом, галлюцинациями, помрачением сознания и прочими психопатологическими расстройствами. Диагноз болезни устанавливается с учетом данных анамнеза, клинических симптомов, неврологического осмотра и результатов исследований. Психиатр должен определить основную патологию, которая спровоцировала развитие синдрома. Данное состояние можно диагностировать, если на протяжении 2-х недель регулярно повторяется хотя бы один из ее признаков.

Кататонические симптомы

Кататонический синдром поражает людей любого возраста – детей и взрослых (преимущественно до 50 лет). В первом случае расстройство принимает форму регрессивного поведения и двигательных стереотипов: импульсивные или однообразные действия, ступор, мутизм и пр. У заболевших в возрасте от 16 до 30 лет кататонические проявления достигают наибольшей интенсивности. Признаки болезни у женщин 40-55 лет могут ошибочно быть приняты за истерию: экспрессивная мимика и речь, театральное поведение и др. В большинстве случаев симптоматика синдрома следующая:

• стереотипия – пациенты многократно воспроизводят позы, движения;
• эхосимптомы – повторения за другими фраз и слов;
• пассивный или активный негативизм – невыполнение просьб или выполнение обратных действий);
• ступор и каталепсия – замирание в неестественной позе.

На развитие болезни могут указывать такие признаки, как постоянное возбуждение, двойственность чувств по отношению к человеку или одному и тому же предмету, замкнутость, полное молчание (мутизм) или речевое недержание, мышечное противодействие, симптом «воздушной подушки» (человек лежит в неудобной позе с поднятой головой), широко раскрытые глаза, хватательный рефлекс.

Характерные симптомы

Патология часто сопровождается чрезмерной злостью

Кататонический синдром – это психопатология, характеризующаяся ступором, чередующимся с возбуждением. Это максимально точно описывает специфику поведения больных кататонической шизофренией.

Фаза кататонического ступора в среднем длится от одного до трех дней. Все это время больной проводит в одной позе, не реагируя на внешние раздражители. Спустя некоторое время ступор сменяется стадией возбуждения, для которой характерны следующие симптомы:

• неадекватные импульсивные действия;
• общая возбужденность;
• изменение речи и мимики;
• хаотичные движения;
• агрессия.

Длительность этой фазы зависит от индивидуальных особенностей течения болезни. Фаза возбуждения переходит в ступор.

Позы пациента при ступоре

Кататонический ступор при такой шизофрении может принимать различные формы. Врачи выделяют три основные формы:

• каталепсия;
• негативизм;
• оцепенение.

Каталептический ступор также называется “восковой гибкостью”. Это состояние, при котором пациент может принимать любые формы как самостоятельно, так и с помощью других людей. Другими словами, врач может поднять руки пациента, и больной не воспротивится этому, застыв в такой позе.

При каталептическом ступоре тела человека становится податливым, как воск (отсюда и второе название этого состояния), поэтому может длительное время находится в самых неудобных позах.

При этой форме кататонии человек не реагирует на любые громкие звуки и речь. Другими словами, можно подкрасться к больному и громко крикнуть ему что-то на ухо, но не получить никакой реакции. В то же время, больные нормально воспринимают шепот и могут даже отвечать на поставленные вопросы, правда, не меняя позы. Как правило, в ночное время суток, когда все звуки затихают, пациенты с таким ступором могут передвигаться.

При ступоре с негативизмом больные противятся любым попыткам окружающих изменить позу. Можно попробовать передвинуть руку или ногу больного, но для такого вида ступора характерен выраженный мышечный гипертонус, поэтому насильно поменять позу больного не выйдет.

Самый тяжелый вид стопора при кататонической шизофрении – оцепенение. Пациент при этом ложится в позу эмбриона и может находиться в таком положении сколь угодно долго, не реагируя на внешние раздражители. Достаточно часто наблюдается синдром воздушной подушки – поза с поднятой головой, задержанной в неудобном положении.

Движения пациента при кататонической шизофрении

Больной может часами совершать одни и те же действия

Помимо ступора, кататоническая шизофрения имеет другие симптомы и признаки, преимущественно касающиеся двигательных нарушений. Так, пациенты с таким диагнозом склонны повторять немотивированные монотонные действия, например, тереть поверхность стола ладонью, чесать пальцами какой-то предмет, причмокивать губами. Такие действия повторяются без остановки часами или сутками

При этом переключить внимание человека на что-то другое невозможно, больной не реагирует на замечания и не вступает в разговор

В стадии возбуждения человек подвержен внешне бессмысленной активности. Пациент может постоянно совершать какую-либо последовательность движений. Попытка остановить больного вызывает вспышку агрессии. Тогда пациент может начать крушить все вокруг, нанося повреждения себе и окружающим.

Речевые нарушения и другие симптомы

В стадии возбуждения явственно выражены речевые изменения. Речь пациента становится вычурной, сопровождается гротескными движениями и нарочито гиперболизированной мимикой.

Достаточно часто больные копируют чужую речь и движения. Бессмысленное повторение чужих слов называется эхолалией.

В некоторых случаях до наступления ступора появляется мутизм – состояние, при котором полностью пропадает речевая реакция. Больные не отвечают на вопросы и не вступают в разговор, при этом сохраняют способность к письму и могут таким образом общаться с окружающими, что в целом наблюдается очень редко.

Во время ступора пациент видит галлюцинации. Причем здесь возможно два варианта развития болезни:

• пациент не осознает действительность, полностью погружаясь в галлюцинации и бред;
• больной понимает нереальность видений, при этом четко осознает, что вокруг него происходит, но не может отреагировать.

В первом случае после разрешения ступора прогрессирует продуктивная симптоматика шизофрении (навязчивые идеи, галлюцинации, бред), во втором случае прогрессирование симптомов отсутствует.

Лечение кататонического ступора

Первоначальное лечение направлено на облегчение симптомов. Бензодиазепины являются первой линией лечения, и часто требуются высокие дозы. Тестовая доза внутримышечного лоразепама часто приводит к заметному улучшению в течение получаса. Во Франции золпидем также использовался в диагностике, и ответ может происходить в течение того же периода времени. В конечном счете, первопричину нужно лечить. Электроконвульсивная терапия (ЭСТ) является эффективным методом лечения кататонии, однако было отмечено, что необходимы дополнительные высококачественные рандомизированные контролируемые исследования для оценки эффективности, переносимости и протоколов ЭСТ при кататонии.

Антипсихотические средства следует применять с осторожностью, поскольку они могут усугублять кататонию и являются причиной нейролептического злокачественного синдрома, опасного состояния, которое может имитировать кататонию и требует немедленного прекращения приема антипсихотического средства. Считается, что чрезмерная активность глутамата связана с кататонией; когда варианты лечения первой линии терпят неудачу, используются антагонисты NMDA, такие как амантадин или мемантин

Амантадин может иметь повышенную толерантность при длительном применении и может вызвать психоз из-за его дополнительного воздействия на систему допамина. Мемантин имеет более целенаправленный фармакологический профиль для глутаматной системы, снижает частоту психозов и поэтому может быть предпочтительным для людей, которые не могут переносить амантадин. Топирамат является еще одним вариантом лечения резистентной кататонии; он производит свои терапевтические эффекты, вызывая антагонизм глутамата посредством модуляции рецепторов AMPA.Методы лечения включают фармакотерапию и электросудорожное лечение (ЭСТ). Оперативное лечение на ранних стадиях кататонических состояний имеет решающее значение для достижения длительного ослабления симптомов.Излечимые условия должны быть определены немедленно. В частности, необходимо диагностировать и лечить нейролептический злокачественный синдром (NMS), энцефалит, в том числе энцефалит с рецепторами против NMDA, эпилептический неконвульсивный статус и острый психоз.Несмотря на то, что БЗП являются чрезвычайно безопасными лекарственными средствами при использовании в краткосрочной перспективе, при лечении БЗП следует учитывать несколько вопросов. Они включают (1) риск гиповентиляции у пациентов с ожирением или пациентов с обструктивным апноэ во сне, (2) падение у пожилых пациентов или пациентов с проблемами равновесия после того, как они начинают двигаться после разрешения своей кататонии, и (3) потенциал, хотя и небольшой, для ранее неподвижных пациентов перейти в более возбужденную форму кататонии. Когда кататоническое состояние успешно лечится и пациенты становятся более активными, при необходимости могут проводиться физические и психиатрические обследования, а также дополнительные исследования. Оперативное лечение обычно устраняет необходимость таких вмешательств, как внутривенная гидратация и катетеризация, поскольку пациенты начинают есть и пить почти сразу.Психиатрические диагнозы в настоящее время классифицируются на синдромальной основе. Синдром кататонии, однако, остается в диагностической неопределенности, признанной преимущественно подтипом шизофрении. Тем не менее, кататония присутствует примерно у 10% пациентов с острой психиатрией, только у небольшого числа из которых есть шизофрения. Среди пациентов с сопутствующими аффективными расстройствами, которые составляют наибольшую подгруппу пациентов с кататонической болезнью, кататонические признаки обычно резко и полностью исчезают при терапии бензодиазепином.

Механизм развития

Хотя механизм развития кататонии в точности не известен, существует множество гипотез:

• «Модуляция сверху вниз» в базальных ганглиях, обусловленная недостаточностью в коре ГАМК, может лежать в основе двигательных симптомов кататонии. Эта гипотеза объясняет выраженное терапевтическое действие бензодиазепинов, повышающих активность ГАМК. Полагают также, что в основе кататонии лежит и повышенная активность глутамата.
• Согласно другой гипотезе, кататония обусловлена внезапной и массивной блокадой дофамина. Это предположение объясняет, почему антипсихотики, блокирующие дофамин, чаще всего не приносят пользы при кататонии, а могут и приводить к ухудшению состояния.
• Кататония, возникающая вследствие отмены клозапина, обусловлена, как утверждается, возобновлением повышенной активности холинергической и серотонинергической систем после отмены этого препарата.
• При хронической кататонии с явными нарушениями речи были с помощью позитронно-эмиссионной томографии выявлены двусторонние нарушения метаболизма в таламусе и лобных долях.
• Существует гипотеза, согласно которой кататонию можно понимать как эволюционную реакцию страха у травоядных при встрече с плотоядными: эта реакция сейчас проявляется при многих тяжёлых психических или соматических заболеваниях, при которых кататонический ступор может представлять собой типичную, обусловленную «конечным состоянием» реакцию на чувство неминуемой гибели.

Оказание медицинской помощи

Терапия проводится в стационаре психиатрической клиники. Больные часто представляют угрозу для себя и окружающих их людей. В таких обстоятельствах производят фиксацию больного и вводят успокоительные препараты. Пациентам требуется качественный уход, наблюдение и проверка жизненно важных функций.

Основная стратегия лечения кататонических синдромов заключается в назначении препаратов бензодиазепинового ряда (Лоразепам, Диазепам), а также электросудорожная терапия.

Эффективными препаратами считаются также нормотимики (Литий, Карбамазепин, Вальпроевая кислота), антагонисты NMDA- рецептора (Амантадин, Мемантин). Также рекомендуется назначать агонисты дофамина (Бромокриптин) и миорелаксанты (Дантролен натрия).

При данной болезни пациент может долгое время не пить и не есть, из-за чего появляется истощение и обезвоживание. Вследствие долгого пребывания в неподвижном состоянии может развиваться тромбоз глубоких вен, легочной артерии. Также не исключено развитие легочной эмболии.

Кататонические расстройства

Основное состояние кататонии – ступор, характеризующийся мышечной гипертонией и безмолвием. Различают три вида этого состояния: каталептический ступор, негативистический и с оцепенением. Больные могут сохранять определенное положение тела или выражение лица от пары часов до нескольких месяцев. Менее экстремальное кататоническое поведение – замедленная двигательная активность, при которой положение тела часто является необычным или неуместным. Обратная реакция при той же болезни – возбуждение и бесцельные движения, никак не связанные с окружающей обстановкой.

Кататоническое возбуждение

Если пациент подвижен, активен и совершает целенаправленные и нецеленаправленные действия, налицо кататоническое возбуждение, симптомы которого можно разделить на два вида. Патетической форме возбуждения свойственно постепенное развитие, и выражено оно не очень ярко: начинается со смены настроения, неуместного поведения, пафосной речи. Второй вид возбуждения – импульсивное, для которого характерно острое развитие симптоматики. Больной действует жестко, активно, упорно, на пике выраженности может нанести вред и себе, и окружающим; его поступки представляют угрозу.

Кататоническая шизофрения

Редкое, тяжелое и, как правило, неизлечимое психическое заболевание – кататоническая форма шизофрении. Оно встречается у незначительного процента (1-3) шизофреников. Синдром влияет на все функции организма, и наблюдаются тяжелые нарушения двигательной системы. Кататонические больные могут долгое время оставаться в одном положении, даже если это неудобно с точки зрения нормального человека (стояние на одной ноге или вытягивание руки вертикально вверх). Точные симптомы кататонической шизофрении – чередование ступора и возбуждения.

Кататонический шок

В первую очередь кататоническая шизофрения характеризуется нарушениями двигательной функции. Но при ней наблюдаются и другие симптомы: параноидный бред, галлюцинация и др. В более поздний период болезни развивается тяжелая социальная деградация. Кататонический бред, как правило, возникает при каталептическом ступоре, когда больной застывает на длительное время, не реагирует на громкое обращение к нему и становится доступным для общения в тишине.

Кататония без помутнения сознания носит название люцидной. Почти всегда она развивается при шизофрении. Онейроидная форма болезни несет с собой нарушение отражения реального мира, бессвязность мышления, дезориентировку, амнезию (полную или частичную). Некоторые врачи причисляют онейроидную кататонию к наиболее острой форме любого шизоаффективного приступа. Кататонический синдром данного типа возникает спонтанно.

Кататоническое состояние

Ойнероидный синдром характеризует помрачнение сознания больного с грезоподобными переживаниями, резкой сменой эмоций и ярко выраженной растерянностью. Кататонический сон наполнен развернутыми фантастическими и псевдогаллюцинаторными переживаниями. Они могут переплетаться с реальностью. Больной является участником выдуманной им ситуации, наблюдается дезориентация в пространстве в частности в собственном «я». Наблюдается быстрый переход возбуждения в ступор.

Кататоническая депрессия

Кататонический синдром развивается как самостоятельно, так и вместе с другими расстройствами настроения. Часто болезнь сопровождается депрессией, которая усугубляет признаки кататонии. Например, больной, находящийся в ступоре, может очень долго выходить из него, испытывая боль даже от перемещения пальца – как физическую, так и эмоциональную. Депрессивное состояние становится причиной полной недвижимости пациента.

Смертельная кататония

Существует атипичная форма шизофрении, которая характеризуется острым началом, бурным развитием, сильным кататоническим возбуждением, повышением температуры тела, подкожными кровоизлияниями и патологическими изменениями в кроветворной системе, развитием истощения и комы. Другое название данного заболевание – шизофрения гипертоксическая. Прогноз синдрома неблагоприятный, хотя летальная кататония поддается лечению.

Особенности лечения

Лечение должно зависеть от того, осознает ли больной свою болезнь. Если не осознает – это, конечно же, психиатрическая клиника и хорошие врачи, в обязанность которых входит не накачивание пациента сильнодействующими препаратами до состояния овоща, а продвижение в понимании первопричины болезни. Ведь кататоническая шизофрения это не какое-то особенное состояние организма, а скорее неумение больного покинуть это состояние, и пессимизм врачей, считающих это заболевание неизлечимым, приводит к тяжелым осложнениям из-за пассивности в лечении. Известен случай, когда доктор вывел пациентку из кататонического ступора тем, что начал вырывать волоски из ее ноги, поднимаясь все выше и выше. Когда он дошел до колена, больная, находившаяся в кататонии несколько лет, вышла из ступора со словами: « Уберите от меня свои грязные руки!». В этом случае доктор сумел задействовать личностные качества женщины, задеть ее скромность и гордость, что вызвало сильнейшее возмущение пациентки

После такой «шоковой» терапии она, конечно, не излечилась, но стала доступна для контакта, что очень важно для проведения дальнейшего лечения

В случае, когда пациент осознает свою болезнь, вариантов выхода из нее при человеческом отношении становится больше. Иногда для вывода из ступора достаточно окликнуть больного по имени, или задействовать сильные стороны его характера, и такое взаимодействие положительно сказывается на лечении. Если говорить о лечении шизофрении этого типа, то здесь нужен индивидуальный подход. Некоторым пациентам необходимо постоянное нахождение в клинике, многим хватает домашней терапии под регулярным контролем медицинских работников. Категорически запрещено проводить лечение народными методами. Точного прогноза болезни не даст ни один врач, ведь шизофрения до сих пор остается самым парадоксальным и мало изученным заболеванием.