Поликистоз яичников

Какие могут быть осложнения

Синдром поликистоза яичников может иметь следующие последствия:

• рак эндометрия матки и яичников;
• сахарный диабет;
• фиброзно-кистозная мастопатия, узелковая мастопатия, рак груди;
• выкидыши и преждевременные роды, стойкое бесплодие;
• ранние инфаркты, инсульты, повышенное артериальное давление.

Риск развития осложнений в разы увеличивается при наличии ПЯК в сочетании с ожирением.

Беременность

Пациентки с СПКЯ входят в особую группу риска во время беременности. При заболевании повышается вероятность неблагоприятного исхода гестационного периода. Перед основным лечением СПКЯ и стимуляцией овуляции женщина должна выполнить следующие рекомендации:

• нормализовать образ жизни: правильное питание, сон, отдых, умеренные физические нагрузки, контроль эмоционального фона;
• полностью отказаться от курения и алкоголя;
• регулярно принимать фолиевую кислоту.

В случае самостоятельного наступления беременности без медикаментозного вмешательства, риск выкидыша и прочих осложнений остается независимым от наличия ожирения у пациентки.

Генетические факторы(СПКЯ)

Основополагающей теорией поликистоза яичников является нарушение генетического материала, который несет изменения в работе внутренних женских половых органов. Однако существуют и другие этиологические причины, вследствие которых формируется патология.

Причины возникновения

Зачастую причину поликистоза яичников точно определить затруднительно, что связано с постепенным развитием болезни и множеством предрасполагающих факторов.

Вероятные причины возникновения:

• геномные нарушения и генетическая предрасположенность;
• нарушения работы поджелудочной железы, сахарный диабет с инсулинорезистентностным состоянием;
• ожирение;
• спонтанные и медицинские аборты в анамнезе (более 2-х.);
• эндокринопатии (гипотиреоз, заболевания гипоталамо-гипофизарной системы, надпочечников);
• хронические инфекционно-воспалительные болезни;
• инфекции, передающиеся половым путем без надлежащей адекватной терапии;
• травмы гениталий, яичников в том числе;
• тяжелое течение беременности и родов в анамнезе;
• нерегулярная половая жизнь;
• неблагоприятные социально-бытовые, климатические и экологические условия.

Немаловажную роль отводят психосоматике, когда на фоне перенесенной стрессовой ситуации и депрессии формируются кисты придатка.

Диагностика (СПКЯ)

Диагностические исследования включают осмотр, сбор жалоб, сдачу анализов и проведение инструментальных манипуляций.

Диагностика поликистоза яичников:

1. Осмотр на гинекологическом кресле, отмечается увеличение левого и правого яичника, их уплотнение и малоподвижность.
2. УЗИ органов малого таза. Яичники увеличены, бугристые, капсула утолщена. Объем придатка более 8 см, отмечаются атрезированные фолликулы (свыше 9 единиц), множественные тяжи стромы, которая занимает около 25% всего яичника.
3. МРТ для детального осмотра структуры, размеров и локализации органа. Визуализация других патологических очагов при подозрении на неоплазию.
4. Диагностическая лапароскопия с целью исключения злокачественного новообразования, апоплексии яичника, внутрибрюшного кровотечения, внематочной беременности.
5. Определение показателей ЛГ (лютеинизирующий гормон) и ФСГ (фолликулостимулирующего гормона), патогномоничным является соотношение 3:1 соответственно.
6. Повышение уровня тестостерона в первую фазу менструального цикла, нежели прогестерона.
7. Повышен уровень инсулина, преддиабетическое состояние.
8. Липидный профиль – повышение уровня липопротеидов низкой и очень низкой плотности, снижение липопротеидов высокой плотности.

Сочетание нескольких показателей может указывать на развивающийся или уже имеющийся поликистоз яичников.

Диагностика

Для установления диагноза необходима оценка:

• клинических симптомов гиперандрогении;
• лабораторных показателей (анализы крови на гормоны);
• овуляторной и менструальной функции;
• структуры яичников (при помощи ультразвука).

Диагноз может быть установлен при наличии 2 из 3 критериев:

• олигоменорея или аменорея;
• внешние проявления гиперандрогении или повышение уровня мужских половых гормонов в крови (в том числе в случаях, когда нет видимых симптомов маскулинизации);
• наличие морфологических изменений яичников на УЗИ.

При этом необходимо исключить другие заболевания, которые могут иметь аналогичную симптоматику.

Лабораторная диагностика

Пациентки сдают анализы крови на гормоны. В большинстве случаев наблюдается увеличение уровня лютеинизирующего гормона (ЛГ). При этом фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) остается в пределах нормы. Поэтому соотношение ЛГ и ФСГ увеличивается. Оно у большинства пациенток превышает 2,5.

Возможные другие изменения, которые наблюдаются в 25-50% случаев на фоне поликистоза яичников:

• уменьшение количества в крови глобулина, связывающего половые гормоны;
• повышение уровня ДГЭА-сульфата;
• возрастание уровня пролактина.

Определяется индекс свободных андрогенов. Он определяется по формуле. Общий тестостерон умножают на 100 и делят на уровень стероидсвязывающего глобулина.

Требуется оценка углеводного обмена. Потому что очень часто на фоне синдрома поликистозных яичников у женщин наблюдается инсулинорезистентность. Поэтому проводится определение глюкозы крови натощак, выполняется глюкозотолерантный тест. Желательно в процессе теста оценивать уровень не только глюкозы, но и инсулина. Женщине делают принять 75 г глюкозы натощак. Через 2 часа эти показатели должны прийти в норму. Если они не нормализовались, глюкоза и инсулин остаются повышенными, это говорит о нарушенной толерантности к глюкозе. Если сахар пришел в норму, а инсулин остался повышенным, это инсулинорезистентность.

Инструментальная диагностика

Признаки поликистоза яичников определяются на УЗИ. Основные критерии:

• увеличение объема яичников более чем до 8 кубических сантиметров;
• увеличенная площадь стромы с высокой эхогенностью;
• больше 10 фолликулов диаметром больше 1 см.

Если проводится допплерометрия, отмечается усиление кровотока в сосудах яичников.

Исходя из расположения фолликулов по отношению к строме, выделяют поликистоз яичников 1 и 2 типа. При 1 типе они расположены равномерно, при 2 типе – поверхностно.

Особенности 1 типа поликистоза яичников:

• часто нормальная масса тела;
• резистентность к стимуляции овуляции кломифеном;
• высокий риск гиперстимуляции яичников при использовании гонадотропинов;
• слабые проявления гирсутизма;
• высокая частота аменореи.

Особенности 2 типа:

• часто встречается ожирение и инсулинорезистентность;
• в яичниках появляются лютеиновые кисты;
• яичники крупнее, а капсула тоньше.

Поликистоз яичников – это фактор риска гиперпластических процессов и рака эндометрия. Поэтому при наличии ациклических кровотечений у таких женщин приводят биопсию эндометрия.

Дифференциальная диагностика

В первую очередь дифференциальная диагностика проводится с врожденной гиперплазией коры надпочечников. При этом заболевании тоже увеличивается уровень мужских гормонов в крови, наблюдается гирсутизм и себорея, могут быть нерегулярными менструации.

Отличия заключаются в том, что при гиперплазии надпочечников:

• дегидроэпиандростерон-сульфат повышен в крови у 100% пациенток, а при поликистозе яичников его повышение отмечается в 30% случаев;
• на УЗИ нет признаков поликистозных яичников;
• соотношение ЛГ к ФСГ меньше 1,5, в то время как при поликистозе оно больше, а у 70% пациенток превышает 2,5;
• реже встречаются нарушения менструальной функции, и они слабее выражены;
• в анамнезе бывают случаи невынашивания беременности, в то время как при поликистозе проблем с вынашиванием обычно нет, но гораздо чаще встречается бесплодие (женщины вообще не могут забеременеть);
• гирсутизм более выраженный, чем при поликистозе (он минимум второй, а иногда и третьей степени).

Иногда у пациенток с поликистозом яичников лабораторные симптомы напоминают таковые при врожденной гиперплазии коры надпочечников. В таком случае для дифференциальной диагностики проводится проба с АКТГ (адренокортикотропным гормоном). Измеряется уровень гормонов – 17-ОН-прогестерона и ДГЭА-С. Затем вводится АКТГ. Кровь на гормоны исследуют повторно. В случае гиперплазии надпочечников уровень их повысится в 8 раз и больше.

Профилактические меры

Вероятность первичного или повторного возникновения синдрома Штейна-Левенталя можно снизить, если придерживаться простых правил профилактики:

• Употреблять здоровую пищу. Нужно исключить из рациона жирную, острую и копченую еду. Продукты питания при СПЯ должны быть натуральными и содержать оптимальное количество питательных веществ. Рекомендуется употреблять больше растительной пищи, нежирной молочной продукции и снизить в рационе количество мясных блюд.
• Отказаться от вредных привычек. Доказано, что употребление алкоголя и табака негативно влияет на женскую половую системы, гормональный фон. К СПЯ присоединяются другие заболевания организма, вызванные пагубными привычками, что не позволяет организму полноценно справляться с основной патологией.
• Каждые полгода посещать гинеколога. Плановый осмотр гинеколога позволит выявить факторы, которые могут спровоцировать СПЯ.
• Выполнять умеренные физические упражнения. Склерополикистоз – это гормонозависимое заболевание. Чрезмерные физические нагрузки могут вызвать повышение мужских гормонов.
• Контролировать свою массу тела. В случае необъяснимого увеличения веса необходимо обратиться к врачу для выявления причин. Кистоз яичников часто проявляется именно в виде лишней массы тела. В 50% случаев пациентка нуждается в коррекции липидного обмена в организме.
• Своевременно лечить инфекционные заболевания, исключить незащищенные половые контакты. Поликистозные яичники тяжелее поддаются лечению при хронических воспалительных патологиях. Обострение заболевания происходит чаще и сложнее, если женщина не занимается устранением возможных инфекционных недугов.

Профилактика синдрома Штейна Левенталя не поможет полностью избавиться от СПЯ, но позволит на длительное время отсрочить его развитие.

Лечение поликистоза яичников

Женщины с избыточным весом могут значительно облегчить симптомы и снизить риск развития хронических заболеваний, сбросив лишний вес. Потеря лишь 5% веса может значительно облегчить симптомы СПКЯ.

Чтобы определить, соответствует ли ваш вес норме, рассчитайте свой индекс массы тела (ИМТ). Индекс массы тела представляет собой отношение массы на рост в квадрате. Нормальный ИМТ составляет 19–25. Чтобы нормализовать вес необходимо регулярно заниматься спортом и правильно питаться. В вашем рационе должно быть много овощей и фруктов, цельнозерновых продуктов (например, цельнозернового хлеба, хлопьев и неочищенного риса), постного мяса, рыбы и курицы. Врач может направить вас к диетологу, который подробно расскажет о диете для снижения массы тела.

Риски при беременности

Беременность на фоне синдрома поликистозных яичников сопряжена с рядом вероятных осложнений, например, высокого кровяного давления (гипертонии), преэклампсии, гестационного диабета и выкидыша. Риск особенно высок, если у вас ожирение.

Поэтому снизив вес на этапе планирования беременности, вы существенно снизите вероятность тяжелых осложнений во время вынашивания ребенка и родов. Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) невозможно полностью вылечить, однако существуют различные методы лечения его симптомов.

Лекарственные препараты для лечения поликистоза яичников

Существуют различные подходы к медикаментозному лечению СПКЯ. Лечебная тактика зависит от симптомов. Основные лекарственные препараты описаны ниже.

Для восстановления нормального ритма месячных вам могут порекомендовать пероральный контрацептив или таблетки прогестерона (которые могут назначаться регулярно или периодами). Такая терапия снижает риск рака эндометрия (слизистой оболочки матки), который может развиться при отсутствии регулярных месячных. Внутриматочная спираль также может снизить этот риск, но не нормализует месячные.

При лечении большинство женщин с СПКЯ могут забеременеть. Как правило, в первую очередь женщинам с СПКЯ, пытающимся забеременеть, рекомендуют препараты под названием кломифен и метформин. Эти препараты стимулируют ежемесячный выход яйцеклетки из яичника (овуляцию). Вам может быть предложен один из этих препаратов или оба сразу.

Если несмотря на прием кломифена и (или) метформина вы не можете забеременеть, вам могут предложить другой тип лекарств под названием гонадотропин. Однако, на фоне приема этих препаратов существует риск суперовуляции и многоплодной беременности.

Альтернативой гонадотропину служит хирургическая процедура под названием лапароскопическая резекция яичников (см. ниже). Данный метод лечения может быть так же эффективен, как гонадотропин, но он не увеличивает риск многоплодной беременности. Перед началом лечения врач исключит непроходимость маточных труб, которая тоже может быть причиной проблем с зачатием, но требует других методов лечения.

Существуют различные препараты для контроля избыточного оволосения (гирсутизма) и потери волос (облысения):

• некоторые комбинированные оральные контрацептивы (КОК), например, Диане-35, Марвелон, Жанин и др.;
• ципротерон ацетат;
• спиронолактон;
• флютамид;
• финастерид.

Данные препараты блокируют действие мужских гормонов, таких как тестостерон, а некоторые также подавляют выработку этих гормонов в яичниках. Крем под названием эфлорнитин также может использоваться для замедления роста нежелательных волос на лице. Этот крем не удаляет волосы и не избавляет от нежелательных волос на лице, поэтому его лучше использовать вместе со средством для удаления волос. Вы можете заметить улучшения через 4–8 недель лечения. В России препарат пока не зарегистрирован и не продается.

Если у вас растут нежелательные волосы, возможно, вам также следует применять методы физического удаления лишних волос (например, выщипывание волос, бритье, эпиляция нитью, кремом или лазером).

В лечении прочих симптомов СПКЯ используют:

• препараты для похудения, например, орлистат, если у вас избыточный вес;
• препараты для снижения уровня холестерина (статины), если у вас высокое содержание холестерина в крови;
• средства для лечения акне (угревой сыпи).

Для устранения проблем с зачатием при СПКЯ может быть проведена эффективная хирургическая процедура — лапароскопическая резекция яичников (клиновидная резекция). Под общим наркозом врач сделает небольшой надрез в нижней части живота и введет в вашу брюшную полость тонкий длинный оптический прибор под названием лапароскоп. Затем хирургическим путем при помощи высокой температуры или лазера будет удалена часть яичников, вырабатывающая андрогены (мужские гормоны).

Симптомы заболевания

Основные симптомы СПКЯ включают в себя:

• нерегулярные менструации (90% пациентов),
• бесплодие (то есть невозможность забеременеть, несмотря на регулярные половые сношения в отсутствие использования контрацептивов) (> 50% пациентов),
• тип роста волос, характерный для мужчин (гирсутизм) (90% пациентов),
• ожирение или увеличение веса (50% пациентов),
• проблемы с кожей (жирная кожа, прыщи).

Вышеуказанные симптомы могут появляться одновременно или через определенные промежутки времени. Они также могут иметь очень различную интенсивность – от едва видимой до сразу заметной. Появление нерегулярных менструаций, бесплодия или чрезмерных мужских волос (гирсутизм) является абсолютным показанием для быстрой медицинской консультации.

Способы лечения при планировании беременности

Консервативная терапия может проводиться как для достижения естественной беременности, так и в целях получения яйцеклеток для проведения эко при поликистозе яичников.

При наличии инсулинорезистентности терапия начинается с использования так называемых сенситайзеров, то есть препаратов, повышающих тканевую чувствительность к инсулину. При отсутствии эффекта, проводится консервативная комбинированная терапия средствами, снижающими выработку андрогенов в сочетании с индукторами овуляции.

Гиперстимуляция овуляции проводится:

• вначале с помощью “Кломифен-цитрата” или его аналогов— “Клостилбегит”, “Кломид”; эти препараты являются производными синтетических нестероидных эстрогенов;
• при отсутствии эффекта к “Кломифен-цитрату” добавляется хорионический гонадотропин человека (ХГЧ), который содержит ФСГ и ЛГ. Его получают путем выделения из мочи женщин в постменопаузальном периоде или синтетическим путем (“Гонал – Ф”,“Луверис”, “Прегнил”, “Пурегон”, “Овитрель”).

Отсутствие результатов от проведенной индукционной терапии является показанием к применению хирургических методов лечения эндоскопическим способом:

1. Ножевая или лазерная клиновидная резекция — иссечение сегмента яичника (2/3).
2. Термокаутеризация — разрушается патологически измененная ткань яичников.
3. Диатермокоагуляция — нанесение небольших насечек на корковый слой с одновременным проведением коагуляции мелких кист.
4. Декортикация —с поверхности яичника удаляется плотная склерокистозная оболочка.

Хирургическая резекция яичников при поликистозе, по сравнению с консервативными методами, наиболее эффективна: восстановление менструаций происходит в среднем через 1 неделю, а овуляция восстанавливается через 4-6 месяцев.

Симптомы

У женщин симптомы поликистоза яичников очень разнообразны и могут напоминать проявления других заболеваний. Особенностью является и то, что наличие сразу всех симптомов совсем необязательно у одной женщины.

Главный признак поликистоза яичников, заставляющий обратиться к врачу – неспособность забеременеть. Наиболее частые такие причины и дополнительные симптомы поликистоза яичников:

1. Олигоменорея, аменорея — нерегулярные, редкие менструации или полное отсутствие менструаций; те менструации, которые всё же происходят, могут быть патологически скудными или, напротив, чрезмерно обильными, а также болезненными;
2. Центральное ожирение — «паукообразное» или «в форме яблока» ожирение по мужскому типу, при котором основная масса жировой ткани концентрируется внизу живота и в брюшной полости;
3. Повышенные уровни в крови андрогенов (мужских гормонов), в особенности свободных фракций тестостерона, андростендиона и дегидроэпиандростерона сульфата, что вызывает гирсутизм и иногда маскулинизацию;
4. Угревая сыпь, жирная кожа, себорея;
5. Андрогенная алопеция (существенное облысение или выпадение волос по мужскому типу с залысинами по бокам лба, на макушке, происходящее из-за нарушения гормонального баланса);
6. Акрохордоны (кожные складки) — мелкие складки и морщинки кожи;
7. Акантоз (тёмные пигментные пятна на коже, от светло-бежевого до тёмно-коричневого или чёрного);
8. Длительные периоды симптомов, напоминающих симптомы предменструального синдрома (отёки, колебания настроения, боль внизу живота, в пояснице, боли или набухание молочных желёз);
9. Появление стрий (полос растяжения) на коже живота, бёдер, ягодиц, в результате быстрой прибавки массы тела на фоне гормонального дисбаланса;
10. Депрессия, дисфория (раздражительность, нервозность, агрессивность), нередко сонливость, вялость, апатия, жалобы на «туман в голове».
11. Ночные апноэ — остановки дыхания во сне, приводящие к частым ночным пробуждениям больной;
12. Множественные кисты яичников. Сонографически они могут выглядеть как «жемчужное ожерелье», скопление белёсых пузырьков или «косточки фрукта», рассеянные по всей ткани яичников;
13. Увеличение размеров яичников в 1,5—3 раза за счёт возникновения множества мелких кист;
14. Утолщённая, гладкая, жемчужно-белая наружная поверхность (капсула) яичников;
15. Утолщённый, гиперплазированный эндометрий матки — результат длительного избытка эстрогенов, не сбалансированного адекватными прогестероновыми влияниями;
16. Повышенный уровень ЛГ или повышенное соотношение ЛГ/ФСГ: при измерении на 3-й день менструального цикла соотношение ЛГ/ФСГ оказывается больше 1:1;
17. Пониженный уровень глобулина, связывающего половые стероиды;
18. Гиперинсулинемия (повышенный уровень инсулина в крови), нарушение толерантности к глюкозе, признаки инсулинорезистентности тканей при тестировании по методу сахарной кривой;
19. Хроническая боль внизу живота или в пояснице, в тазовой области, вероятно вследствие сдавления органов малого таза увеличенными яичниками или вследствие гиперсекреции простагландинов в яичниках и эндометрии; точная причина хронической боли при поликистозе яичников неизвестна.

Также поликистоз может сопровождаться признаками диабета (увеличение веса, повышенное мочевыделение), хронических кожных инфекционных заболеваний или молочницы (вагинального кандидоза). 

Симптомы поликистоза яичников

Симптомы поликистоза невероятно разнообразны, большинство из них неспецифичны, так как могут присутствовать при любом дисгормональном нарушении. Они могут появиться вместе с первой менструацией или через несколько лет после периода нормальных менструаций.

Адекватная оценка всех полученных клинических, лабораторных и инструментальных данных помогает поставить правильный диагноз.

Диагностика поликистоза яичников стартует с общего осмотра пациентки.

Нередкими спутниками поликистоза яичников в качестве внешних признаков гиперандрогении являются:

— Гипертрихоз – усиленный рост отдельных стержневых волос в области подбородка, сосков, не бедрах и шее. Всегда сопутствует первичному поражению яичников, указывает на гиперандрогению.

— Гирсутизм – рост волос на предплечьях, голенях и лице. Отмечается при поражении надпочечников или «гормональных» опухолях.

— Вирилизм – оволосение по мужскому типу, мужское телосложение, низкий тембр голоса. Сопровождают нарушения гонадотропной функции гипофиза.

— Угревая сыпь (акне) на лице.

Практически все пациентки с поликистозом яичников отличаются избыточным весом (больше всего жира на животе). Женщины с первичным поликистозом отличаются правильным телосложением, развитыми молочными железами и гипертрихозом. У пациенток со вторичным поликистозом встречается недоразвитие молочных желез, узкий таз, гирсутизм.

Менструации при поликистозе яичников приходят вовремя (12-13 лет). Исключение составляет поликистоз на фоне нарушения функции надпочечников. Характер нарушений менструальной функции зависит от формы и причин поликистоза, представлен скудными (опсоменорея) или редкими (олигоменорея) менструациями, ациклическими маточными кровотечениями или аменореей.

Самой частой причиной обращения к врачу является первичное или вторичное бесплодие, так как без должного (не всегда эффективного) лечения овуляция при поликистозе яичников практически невозможна.

Во время гинекологического осмотра определяются увеличенные плотные яичники.

Лабораторная диагностика поликистоза яичников включает в себя биохимический и общий анализ крови, определение глюкозы крови и чувствительности к инсулину, холестерина, изучение липидного профиля крови.

Важное диагностическое значение имеет определение уровня гормонов в крови и их соотношение. Гормональное обследование проводится с учетом фазы цикла

Важным критерием в диагностике поликистоза яичников считается увеличение соотношения ЛГ и ФСГ более 2 – 2,5 (при норме 1 – 1,5). Не всегда обычное однократное изучение гормонального статуса пациентки достаточно для диагностики, чаще исследование проводят на фоне проведения специальных гормональных проб (например, проба с Дексаметазоном).

Ультразвуковое исследование (УЗИ) весьма информативно в отношении диагноза поликистоза яичников. УЗИ – критериями поликистоза яичников являются:

— Симметричное (двустороннее) значительное увеличение яичников.

— Размеры яичников должны быть такими, чтобы их объем был больше 9 см³.

— Увеличение стромальной плотности до 25% объема.

— Толстая капсула (достоверный признак гиперандрогении).

— По периферии яичников располагаются множественные неовулированные фолликулы (не меньше 10) диаметром 8 – 10 мм.

Диагноз поликистоза яичников, поставленный только на основании УЗИ – признаков, не может являться достоверным без соответствующих клинических проявлений. Особенно это актуально в случае обследования женщин с регулярными овуляторными циклами и отсутствием характерной симптоматики. Справедливо говорить об «УЗИ – признаках поликистоза», что подразумевает вероятность развития заболевания в последующем. После проведения дополнительного обследования за этой категории женщин целесообразно установить наблюдение.

Повышенный уровень инсулина в крови больных предполагает сочетание поликистоза яичников с сахарным диабетом 2 типа. Системные нарушения при поликистозе яичников приводят к раннему развитию сосудистых патологий, таких как гипертоническая болезнь и атеросклероз.

Самым тревожным из всех последствий поликистоза яичников является гиперплазия эндометрия (19,5%), в 2,5% случаев провоцирующая развитие злокачественного заболевания (аденокарциномы). При наличии кровотечений или стойкой гиперэстрогении в некоторых случаях проводится диагностическая лапароскопия.