Субарахноидальное кровоизлияние в мозг: симптоматика, выбор тактики терапии и последствия

Симптоматика расширения субарахноидальных пространств

У малышей и взрослых патология проявляется неодинаково. Так, у детей первого года жизни заподозрить неладное помогают такие признаки как:

1. Негативная реакция на шум, звуки средней силы, свет;
2. Частые срыгивания;
3. Плохой сон, беспокойство;
4. Косоглазие, разный диаметр зрачков;
5. Рост головки, не соответствующий возрасту;
6. Выбухание и замедление зарастания родничка;
7. Метеочувствительность, беспокойство при смене погоды;
8. Вздрагивания, тремор подбородка, ручек или ножек.

Как видно, симптомы довольно неспецифичны. Они могут с большей долей вероятности указывать на гидроцефалию с внутричерепной гипертензией на фоне расширения субарахноидального пространства. По этим признакам нельзя поставить точный диагноз, однако они должны стать поводом к незамедлительному посещению невролога или педиатра.

У взрослых людей одним из основных симптомов расширения субарахноидального пространства считается головная боль, которая бывает довольно интенсивной и продолжительной. Нередко пациенты жалуются на сильное головокружение и тошноту, невозможность выполнять трудовые обязанности, слабость, беспокойство, тревогу.

Краниалгия особенно выражена рано утром, может сопровождаться рвотой, головокружением, гиперчувствительностью к свету, звукам. Днем пациенты часто сонливы, ночью не могут уснуть либо сон беспокойный и прерывистый. Нарастание головной боли, пульсирующий ее характер, появление рвоты на высоте боли — характерные симптомы увеличивающегося внутричерепного давления.

Диффузное расширение субарахноидального пространства и увеличение объема боковых желудочков рано или поздно вызовут атрофические и дистрофические изменения в коре головного мозга, что проявится симптомами энцефалопатии — снижение памяти и внимания, нарушения зрения, интеллекта. Часто присоединяется вегетативная симптоматика в виде тахикардии, скачков давления, немотивированного беспокойства и даже обмороков.

Двигательные расстройства более характерны для мозжечковой локализации патологии. В этом случае среди симптомов возможны шаткость и неуверенность походки, головокружения, расстройства координации и мелкой моторики.

Постоянная усталость, повторяющиеся приступы сильной головной боли, невозможность нормально выспаться нарушают эмоциональное состояние больных, которые могут стать раздражительными, тревожными, склонными к депрессии. Вторичные изменения в головном мозге нарушают трудоспособность и ограничивают активную жизнедеятельность.

сдавление мозга при субарахноидальном кровоизлиянии

Неравномерное расширение субарахноидального пространства возможно после перенесенных травм, операций на головном мозге, при опухолях, которые локально сдавливают оболочки мозга и ликворные пути. В этом случае наблюдается очаговая неврологическая симптоматика в виде нарушений чувствительности, речи, слуха и т. д. О тяжелом течении патологии говорит судорожный синдром или эпилепсия.

В зависимости от ширины межоболочечного пространства, выделяют легкую (расширение на 1-2 мм), умеренную (до 4 мм) и тяжелую (свыше 4 мм) степени расширения. В известной степени такое деление условно, особенно, при неравномерном или локальном изменении ликворных пространств.

Сложность патологии

Субарахноидальные кровоизлияния (САК) — это тяжелые заболевания головного мозга, при котором происходит разлив биологической жидкости (крови) в субарахноидальное пространство. Спровоцировать данную патологию может травматическое состояние головного мозга (в 20,0% случаев) при черепно-мозговой травме, а также разрыв сосуда в полости черепа.

Пик приступов субарахноидального кровоизлияния — от 40 календарных лет до 55 календарных лет.

Смертность при данной патологии — довольно велика.

15,0% пациентов в период приступа умирают, еще не успев попасть в клинический стационар.

Первые 7 календарных дней уносят жизни 40,0% пациентам.

Летальный исход последующих после приступа 6 календарных месяцев — у 60,0% больных.

Субарахноидальное кровоизлияние травматического характера

Субарахноидальные кровоизлияния травматического характера взаимосвязаны с травмированием черепной коробки. Это травма, при которой происходит разрыв артерии от довольно большой силы удара в мозг.

Данное САК развивается внезапно, и кровоизлияние прогрессирует довольно быстро, и необходимо спонтанно принимать экстренные методики интенсивной терапии нейрохирургов.

В данном случае прогноз на жизнь решает только время. Чем быстрее доставлен в клинику травмированный больной, и начато лечение патологии, тем больше шансов у такого пациента на жизнь, и на здоровый функциональный мозг.

Этиология САК (субарахноидальных кровоизлияний)

Спонтанного типа САК возникаят чаще всего, поэтому необходимо выяснить самостоятельного излияния крови в кору головного мозга и в субарахноидальное пространство.

Причины такого разлива крови взаимосвязаны с патологиями сосудистой системы головного мозга:

• Аневризма артерии;
• Мальформация артериального типа;
• Воспаление в стенках сосудов — патология васкулит;
• Дистрофические патологии в сосудистых оболочках — амилоидоз;
• Генетические наследственные патологии врождённого характера, которые имеют патологию соединительной ткани стенок артерий;
• Инфекционные болезни головного мозга, а также спинного;
• Новообразования злокачественного характера в головном мозге;
• Онкологические опухоли в клетках спинного мозга;
• Метастазирование раковых клеток в спинной мозг;
• Метастазы в отделы головного мозга;
• Прием антикоагулянтов не по предписанной схеме.

Аневризма артерий головного мозга — это самая распространённая причина всех видов САК нетравматического характера.

Аневризма чаще всего возникает:

• На артериях сонного бассейна;
• На передних сосудах мозга;
• Задних мозговых сосудах;
• Соединительных сосудах;
• На базилярной артерии.

Аневризмой поражаются крупные артерии головного мозга, которые обеспечивают кровью большие участки мозга. Аневризма имеет мешотчатую полость, в которой есть шейка аневризмы, ее тело, а также дно аневризмы.

Часто САК считают патологией базального бассейна (базальное САК) — нередко возникает такое кровотечение в районе, где расположены базальные цистерны, а также лобной части.

Мальформация немного реже становится провокатором данного кровоизлияния. Нередко мальформация провоцирует паренхиматозное кровоизлияние в мозге.

Только в 5,0% кровь при кровоизлиянии паренхиматозно попадает в субарахноидальное пространство.

Как избежать рецидива

Важно помнить, что после завершения курса лечения риск повторного развития болезни существует. Чтобы избежать новых субарахноидальных кровоизлияние, необходимо:

1. Правильно питаться. Организм должен получать все нужные ему витамины и микроэлементы. Желательно есть больше овощей и фруктов. Отказаться от жирных и жареных блюд.
2. Избегать вредных привычек. Спиртные напитки, наркотики и никотин значительно повышают риск рецидива.
3. Постепенно вводить физические нагрузки. Больному будет полезно бегать трусцой, плавать, ходить пешком, регулярно гулять на свежем воздухе.
4. Контролировать показатели артериального давления и уровень глюкозы в крови. Для измерения АД можно приобрести тонометр и проводить процедуру в домашних условиях.

Благодаря соблюдению этих профилактических мероприятий можно избежать ухудшения состояния и повторения кровоизлияния. Они помогут также предотвратить развитие осложнений, которые в случае с субарахноидальными кровотечениями возникают у 80% больных.

Чтобы патология не привела к необратимым последствиям, важно обратиться за помощью при первых проявлениях. https://www.youtube.com/embed/skM7MYOPULw

Online-консультации врачей

Новости медицины

Digital Pharma Day. Будьте во главе digital-трансформации фармацевтической индустрии,
09.10.2020

В сети EpiLaser самые низкие цены на ЭЛОС эпиляцию в Киеве,
14.09.2020

Щедрость продлевает жизнь,
07.09.2020

Универсальной диеты не существует, — ученые,
19.06.2020

Новости здравоохранения

Скорость распространения COVID-19 зависит от климатических условий,
11.06.2020

Исследователи насчитали шесть разновидностей коронавируса,
11.06.2020

Ученые выяснили, за какое время солнце убивает COVID-19,
28.05.2020

Глава ВОЗ объявил пандемию COVID-19,
12.03.2020

Диагностика и дифференциальная диагностика заболевания

При осмотре невролог может заподозрить субарахноидальное кровоизлияние у пациента. Но симптоматика весьма неспецифична, а иногда больной находится в коме, что ещё больше запутывает диагностику и определение явной причины мозговых нарушений. Поэтому основными методами являются инструментальные:

1. Компьютерная томография (КТ) головного мозга — основной метод диагностики для подтверждения или опровержения факта субарахноидального кровоизлияния. Приблизительно в 85% случаев с помощью КТ получают изображение зоны кровопотери в виде сниженного уплотнения паренхимы мозга.
2. Магнитно-резонансная томография — менее чувствительна при САК, чем КТ, но весьма информативна при кровоизлиянии в ствол головного мозга.

3. Спинномозговая пункция (СМП) — на субарахноидальное или субарахноидально-вентрикулярное кровоизлияние будет указывать кровь в ликворной жидкости, ведь как подпаутинное пространство, так и желудочки имеют соединение со спинно-мозговым каналом. Но СМП считается информативной только через 12 часов после нарушения мозгового кровообращения, так как до этого времени клетки крови в ликворе не обнаруживаются в том количестве, которое необходимо для подтверждения диагноза.

4. Офтальмоскопия — позволяет определить причину повреждения сосудов головного мозга по их состоянию на очном дне (гипертоническая болезнь, инфекционное заболевание). Если офтальмолог говорит об отёке диска зрительного нерва, то, скорее всего, диагноз необходимо пересмотреть в пользу онкопатологии.
5. Электроэнцефалография — показана при впервые возникшем эпилептическом приступе. Регистрация электрической активности головного мозга позволяет определить причину такого состояния у пациента.
6. Рентгенография черепа — выполняют после падения, удара головы или в момент появления симптомов нарушения нервной системы для исключения костно-травматических изменений в черепе.
7. Ультразвуковое исследование артерий и церебральная ангиография — проводятся с целью уточнения причин субарахноидального или паренхиматозного кровоизлияния при рассмотрении вопроса о возможности оперативного лечения.

Дифференциальная диагностика проводится с ишемическим инсультом, для которого характерно:

• появление частых, повторных симптомов, которые указывают на нарушение мозгового кровообращения, но проходят в течение 12 часов;
• наличие патологии сердца, перенесение инфаркта миокарда, нарушение сердечного ритма;
• ишемическая болезнь нижних конечностей;
• проявление симптомов во время сна, после приёма горячей ванны, физической усталости;
• постепенное развитие симптоматики, с периодическим угасанием и нарастанием проявлений с новой силой;
• возраст старше 55 лет.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Субарахноидальное кровоизлияние:

Нейрохирург

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Субарахноидального кровоизлияния, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору – клиника Eurolab всегда к Вашим услугам! Лучшие врачи осмотрят Вас, изучат внешние признаки и помогут определить болезнь по симптомам, проконсультируют Вас и окажут необходимую помощь и поставят диагноз. Вы также можете вызвать врача на дом. Клиника Eurolab открыта для Вас круглосуточно.

Как обратиться в клинику:
Телефон нашей клиники в Киеве: (+38 044) 206-20-00 (многоканальный). Секретарь клиники подберет Вам удобный день и час визита к врачу. Наши координаты и схема проезда указаны здесь. Посмотрите детальнее о всех услугах клиники на ее персональной странице.

Симптомы субарахноидального кровоизлияния

Острая интенсивная головная боль достигает пика в течение нескольких секунд. В момент разрыва аневризмы или сразу после него часто бывает кратковременная потеря сознания; иногда это происходит через несколько часов. Больные ведут себя очень беспокойно, возможны судорожные припадки. Иногда к картине поражения присоединяются очаговые неврологические симптомы, которые могут стать необратимыми в течение нескольких минут или часов. В первые часы заболевания при отсутствии выраженного отека и синдрома вклинения миндалин мозжечка ригидность шейных мышц не выражена. Но в течение первых суток с развитием химического менингита и нарастанием раздражения мозговых оболочек появляются умеренные или выраженные симптомы менингизма, рвота, двусторонние патологические подошвенные рефлексы, изменение частоты пульса и дыхания. В течение 5-10 дней могут сохраняться повышенная температура, продолжительные головные боли и спутанность сознания. Вторичная гидроцефалия может спровоцировать головную боль, оглушение и моторные нарушения, персистирующие в течение нескольких недель. Рецидив кровотечения может обострить имеющиеся симптомы и добавить новые.

Субарахноидальное кровоизлияние развивается остро, без каких-либо предвестников и характеризуется возникновением внезапной интенсивной диффузной головной боли по типу «удара», «растекания горячей жидкости в голове», тошноты, рвоты. Типичны кратковременная утрата сознания и быстрое развитие менингеального синдрома при отсутствии очаговых неврологических расстройств. Длительная утрата сознания свидетельствует о тяжёлом кровоизлиянии, как правило, с прорывом крови в желудочковую систему, а быстрое присоединение очаговых симптомов — о субарахноидально-паренхиматозном кровоизлиянии.

Менингеальные симптомы и менингеальный синдром — основной дифференциально-диагностический признак субарахноидального кровоизлияния. В зависимости от массивности субарахноидального кровоизлияния они могут быть выражены в разной степени и сохраняться от нескольких суток до 3-4 нед.

Наряду с развитием неврологической симптоматики субарахноидальное кровоизлияние может сопровождаться различными висцеровегетативными нарушениями.

Наиболее часто в момент кровоизлияния фиксируют повышение артериального давления. Повышение артериального давлени — реакция на стрессовую ситуацию, одновременно имеющая компенсаторный характер, так как оно обеспечивает поддержание церебрального перфузионного давления в условиях внутричерепной гипертензии, возникающей в момент субарахноидального кровоизлияния. Высокое артериальное давление в момент кровоизлияния, особенно у больных, страдающих артериальной гипертензией, может стать причиной ошибочной трактовки острого состояния как гипертонического криза.

В случаях тяжёлого субарахноидального кровоизлияния могут возникать нарушения сердечной деятельности и дыхания.

В острой стадии субарахноидального кровоизлияния нередко отмечают повышение температуры тела вплоть до фебрильных цифр, а также развитие лейкоцитоза. Эти симптомы могут быть неверно истолкованы как признаки инфекционного заболевания.

Тяжесть состояния больного в момент субарахноидального кровоизлияния и дальнейшее течение болезни зависят в первую очередь от массивности кровоизлияния и его этиологии. Наиболее тяжело протекают субарахноидальные кровоизлияния при разрыве аневризм сосудов мозга.

Диагностика Субарахноидального кровоизлияния:

Диагностируется субарахноидальное кровоизлияние с помощью люмбальной пункции, при которой выявляется кровянистая (ее цвет от розово-красного до клюквенного морса) цереброспинальная жидкость, вытекающая под повышенным давлением. Спустя 6 ч и более с момента кровоизлияния ликвор приобретает ксантохромный оттенок из-за гемолиза эритроцитов. Наличие крови в субарахноидальном пространстве можно определить и при КТ головы. Однако люмбальные пункции целесообразны не только с диагностической, но и с лечебной целью. Если не развивается повторное субарахноидальное кровоизлияние, то цереброспинальная жидкость постепенно очищается и ее состав нормализуется примерно к 3-й неделе.
Острое субарахноидальное кровоизлияние иногда имитирует инфаркт миокарда, чему могут способствовать обморочные состояния и нейрогенные изменения на ЭКГ. При появлении очаговых неврологических симптомов следует дифференцировать субарахноидальное кровоизлияние с паренхиматозным кровоизлиянием (паренхиматозно-субарахноидальная геморрагия), ушибом или ранением головного мозга, субдуральной гематомой и кровоизлиянием в опухоль мозга. Поэтому необходимо проведение церебральной ангиографии и компьютерной томографии как для дифференциальной диагностики, так и с целью планирования оперативного вмешательства. Целесообразно проводить исследование всех 4 главных артерий головы, так как одновременно может быть несколько аневризм. На краниограммах иногда выявляется обызвествление стенки аневризмы или артериовенозной мальформации.
При компьютерной или магнитно-резонансной томографии можно выявить саму аневризму при ее размерах более 3-5 мм в диаметре. В геморрагическом периоде визуализируется базальное субарахноидальное кровоизлияние, которое может сочетаться с внутримозговой или внутрижелудочковой геморрагией.

Причины возникновения субарахноидального кровоизлияния

Субарахноидальное кровоизлияние — разновидность внутричерепного кровоизлияния, при котором кровотечение происходит в субарахноидальном пространстве головного и/или спинного мозга. Будучи разновидностью инсульта, субарахноидальное кровоизлияние диагностируется в 5% его случаев. Случиться может в любом возрасте, но чаще происходит в возрасте 40-60 лет.

Причины возникновения субарахноидального кровоизлияния отличаются многообразием, а 70-80% случаев такового определяется как следствие разрыва аневризм церебральных сосудов. К другим причинам кровоизлияния зачисляют сосудистые мальформации ЦНС и аномалии мозга, артериальную гипертензию и болезни крови, прочее.

Субарахноидальное кровоизлияние может быть травматической (после ЧМТ) или нетравматической природы (спонтанное). В случаях, когда не удается установить этиологию кровоизлияния, используют понятие «субарахноидальное кровоизлияние неясного генеза». Доля таковых в медицинской статистике обвчно не превышает 15%.

Субарахноидальные кровоизлияния классифицируют по этиологическому фактору и по распространенности (на основании данных КТ или МРТ). Среди характеристик патологии в каждом конкретном случае называется ее массивность и сочетание с другими компонентами внутричерепного кровоизлияния (паренхиматозным или вентрикулярным). Выделяют такие субарахноидальные кровоизлияния:

изолированное субарахноидальное,

субарахноидально-паренхиматозное,

субарахноидально-вентрикулярное,

субарахноидально-паренхиматозно-вентрикулярное.

По результатам компьютерной томографии субарахноидальные кровоизлияния могут быть следующей распространенности:

• 1 — без признаков крови;
• 2 — диффузные или вертикальные сгустки толщиной менее 1 мм;
• 3 — локальный сгусток или вертикальные слои толщиной более 1 мм;
• 4 — внутримозговой или внутрижелудочковый сгусток при наличии либо отсутствии диффузного субарахноидального кровоизлияния.

Субарахноидальное кровоизлияние развивается остро, не имеет специфических предвестников. Патология характеризуется лишь возникновением внезапной интенсивной диффузной головной боли (по типу «удара», «растекания горячей жидкости в голове»), тошноты и рвоты.

Может произойти кратковременная утрата сознания, быстро развивается менингеальный синдром. Менингеальные симптомы — это главный дифференциально-диагностический признак субарахноидального кровоизлияния. В зависимости от массивности субарахноидального кровоизлияния они достигают различной степени и сохраняются от нескольких суток до 3-4 недель.

Длительная утрата сознания свидетельствует о тяжелом кровоизлиянии, когда имеет место прорыв крови в желудочковую систему. Стремительное нарастание очаговых симптомов указывает на субарахноидально-паренхиматозное кровоизлияние.

При субарахноидальном кровоизлиянии вполне вероятны так называемые висцеровегетативные нарушения. Наиболее часто в момент кровоизлияния фиксируют повышение АД, как реакция на стрессовую ситуацию, выполняющее притом компенсаторное действие и обеспечивающее поддержание церебрального перфузионного давления в условиях внутричерепной гипертензии. Высокое АД в момент кровоизлияния легко может стать причиной ошибочной трактовки острого состояния как гипертонического криза.

В острой стадии субарахноидального кровоизлияния нередко отмечают повышение температуры тела, вплоть до фебрильных значений, а также развитие лейкоцитоза. Эти симптомы могут быть неверно истолкованы как признаки инфекционного заболевания.

Лечение заболевания и реабилитация

Основным принципом лечения субарахноидального кровоизлияния является оперативное устранение причины патологии, удаление образовавшейся гематомы и медикаментозная терапия, направленная на нормализацию основных функций организма — дыхательной, сердечной, нервной и т.д.

Хирургическое лечение: проведение операции

На основании результатов церебральной ангиографии решение о проведении хирургического вмешательства принимается при обнаружении аневризм, представляющих высокий риск для жизни и здоровья больного. Кроме того, срочной операции подлежат пациенты, у которых регистрируется острая компрессия (сдавление) головного мозга вследствие развившейся гематомы.

Схема проведения открытого хирургического вмешательства при субарахноидальном кровоизлиянии

Открытая операция выполняется в несколько этапов:

1. Трепанация черепа.
2. Вскрытие твёрдой мозговой оболочки.

3. Клипирование аневризмы, т.е. зажим дефекта с помощью специальной клипсы, что позволяет исключить этот сегмент из кровообращения.

4. Удаление гематомы.
5. Закрытие раны.

Хирургическое вмешательство проводится под общей анестезией и под контролем высокоточной допплер-аппаратуры.

В некоторых случаях применяется комбинированное лечение: сначала проводится эндоваскулярная эмболизация аневризмы для предупреждения дальнейшего кровотечения, а затем, когда состояние больного улучшится, выполняется открытая операция. Эффект традиционного метода достаточно высок — 98%.

Эндоваскулярное вмешательство выполняют при труднодоступном расположении аневризмы и у пациентов старше 70–75 лет. Эта операция состоит во введении через сонную артерию в патологическое образование баллончика, который выключает дефект из кровотока. Эффект этой процедуры также высок — более 80–85%.

После хирургического вмешательства пациент помещается в отделение реанимации, где осуществляется тщательный контроль его состояния.

Медикаментозная терапия и режим

Пациенту рекомендован строгий постельный режим и избегание эмоциональных и физических нагрузок. Для снятия головной боли используются анальгетики или препараты, содержащие кодеин.

Больному периодически проводятся люмбальные пункции как для контроля состояния, так и в качестве терапевтической меры, снижающей головные боли. При наличии признаков гидроцефалии (водянки головного мозга) применяют препараты, обладающие дегидратирующими свойствами (снимающими отёк), например, Диакарб.

Процедура используется не только в качестве диагностической, но и лечебной меры

Разжижение крови коагулянтами (Гепарин, Фраксипарин) проводится только в первые несколько суток после заболевания. В дальнейшем их применение не рекомендуется по причине возможных нарушений мозгового кровообращения.

Для уменьшения ишемического поражения мозга рекомендуется раннее применение антагониста кальция (Нормодипина) каждые четыре часа. При сохранении оглушённости, двигательных нарушений и путаного сознания пациенту назначают Глиатилин, Кортексин и т.д.