Причины вторичной аменореи и ее особенности

Причины аменореи

Первичная аменорея, о которой говорилось выше, встречается редко. Обычно это связано с медленным созреванием, но если причина явления кроется в патологии, то диагностика и лечение будут практически такими же, как и в случае с вторичной формой. Итак, возникает аменорея:

Беременность. Это самая распространенная и безопасная причина отсутствия менструаций. Проблема в том, что женщина не всегда знает о новом состоянии своего организма, так что простейшую диагностику пройти не помешает. Речь идет об аптечных тестах на беременность. Если тесты показывают отрицательный результат (беременности нет), но другие симптомы налицо, например тошнота, рвота, слабость, частые смены настроения, то сходите на УЗИ, там ошибка исключена.

• Гормональные изменения в организме. И опять возвращаемся к деторождению — нормальный менструальный цикл может восстанавливаться в течение года после появления малыша на свет, хотя чаще всего ситуация нормализуется уже через 5-6 месяцев. Если же беременности и родов не было, то, возможно, наступает менопауза (климакс). Обычно женщины знакомятся с этим состоянием к 50 годам, а то и позже, но в некоторых случаях наступление менопаузы приходится на 40-летних пациенток. Кроме того, аменорея может развиваться из неправильного приема оральных контрацептивов и гормональных препаратов.
• Анорексия. Печально, но женщины обычно сами доводят себя до состояния крайнего истощения (диеты, отказ от питания с целью похудения). В этой ситуации нарушается работа практически всех систем организма, «летят» гормоны и обмен веществ. Как следствие, месячные прекращаются.
• Болезни эндокринной системы. Без нормального обмена веществ менструация едва ли возможна. Если от какой-то болезни страдает щитовидная железа, а женщина никак не борется с патологией, о месячных можно забыть. К счастью, после окончания терапевтического курса менструальный цикл восстанавливается.
• Венерические заболевания. Разные вирусы «бьют» по разным элементам половой системы, так что общую причину аменореи, вызванной такими инфекциями, назвать нельзя. После лечения работа половой системы полностью восстанавливается, если только пациентка не затянула проблему до наступления печальных осложнений.
• Онкологические болезни. Рак, конечно, далеко не всегда приговор, но удар по организму он наносит колоссальный. Даже если опухоль поразила не половые органы, обмен веществ все равно страдает, так что проблемы с месячными — обычное дело, особенно на поздних стадиях заболевания. Кроме того, аменорею могут вызвать терапевтические мероприятия — операция, химиотерапия и облучение.
• Стрессы. Они становятся причиной психогенной аменореи, вызывают комплексные нарушения в организме, под удар попадает и половая система. Такая аменорея опасности не представляет, как только женщина справится с нервным перенапряжением, менструальный цикл придет в норму. Самая радикальная мера борьбы с подобным явлением — обращение к психологу.
• Вредные привычки. Периодические возлияния не становятся причиной аменореи, а вот зависимость (табачная, алкогольная, наркотическая) гарантированно нарушает менструальный цикл. Если женщина вовремя остановится, то проблема решается сама по себе, но в тяжелых случаях (алкоголь или наркотики принимаются годами на регулярной основе) месячные прекращаются навсегда (не во всех случаях, но довольно часто).

Нарушение выработки половых гормонов ответственными секторами головного мозга (гипогонадотропная аменорея). Довольно неприятная форма заболевания. Комплекс причин ее возникновения обширен:

1. стрессы;
2. нарушение режима питания;
3. интоксикация;
4. инфекция.

Но это все ерунда по сравнению с опасной и, к сожалению, частой причиной — опухолью гипофиза.

Обратите внимание, что если причиной аменореи у девушки до 16 лет является не серьезная болезнь, а гормональная перестройка или задержка полового развития, бороться с проблемой не стоит, пациентке следует просто наблюдаться у врачей и вести здоровый образ жизни

Причины аменореи

Причин, вызывающих аменорею может быть достаточно много.

При истинной аменорее (изменения циклического характера в системе гипоталамус-гипофиз-яичники-матка отсутствуют), причинами ее возникновения могут выступать такие факторы, как: период беременности, период грудного вскармливания, менопауза и препубертатный период.

При патологической истинной аменорее выделяют: первичную форму аменореи и вторичную форму. Истинная аменорея патологического характера первичной формы по фактору этиологического значения подразделяется на аменорею матки вследствие функционального нарушения гонад, и аменорею, которая обусловлена эктрагонадными причинами.

Первичная истинная аменорея патологического характера вследствие нарушения функционирования гонад возникает из-за: дисгенезии гонад, синдрома Морриса (тестикулярной феминизации). Еще такое состояние называют мужской гермафродитизм. Дисгенезия гонад является достаточно редкой патологией, обусловленной генетическими дефектами, из-за которых развиваются пороки половых желез. Ее частота составляет 1 случай на 10000 новорожденных.

Истинная патологическая аменорея, которая вызвана экстрагонадными причинами, развивается из-за: врожденного адреногенитального синдрома, гипотиреоза, поражения ЦНС в гипоталамо-гипофизарной области, деструкции эндометрия.

Адреногенитальный врожденный синдром развивается по причине патологии в коре надпочечников с избыточным продуцированием андрогенов. Именуется такой гормон также кариотипом 46 ХХ. При таком состоянии в девочек в период пубертата имеет место первичная аменорея. При гипотиреозе наблюдается задержка полового развития и, как следствие, задержка месячных (аменорея). Поражения гипоталамо-гипофизарной области могут иметь органический характер происхождения (травма, инфекционные и токсические поражения, опухоли) и нервно-психический характер происхождения.

Аменорея часто наступает при маниакально-депрессивном психозе, шизофрении. Такие пациентки составляют, как правило, контингент больниц с психиатрическим профилем. Нервную анорексию также можно отнести к причине аменореи, которая также представляет церебральную форму первичной истинной аменореи патологического характера.

К поражениям ЦНС, которые сопровождаются аменореей, следует отнести: хронические арахноидиты, менингоэнцефалиты; опухоли и травмы гипоталамуса, проявляющиеся по типу адипозогенитальной дистрофии, диэнцефально-ретинальной наследственной дегенерации.

Синдром аменореи может возникать по причине маточной формы аменореи из-за аномалий развития матки, а также из-за влияния повреждающих факторов (туберкулез матки и деструкция эндометрия). Снижение чувствительности к воздействию половых гормонов, рецепторов эндометрия, также играет роль в возникновении маточной формы аменореи.

Вторичная истинная аменорея возникает вследствие поражения отделов ЦНС, развития сахарного диабета, нарушений в работе щитовидной железы и коры надпочечников, приема глюкокортикостероидов и комбинированных оральных контрацептивов и т.д.

Ложная аменорея возникает из-за механического препятствия выхода менструальной крови наружу из полости матки. К таким препятствиям можно отнести: заращение канала шейки матки, преддверия влагалища и девственной плевы. При этом процессы в ЦНС проходят без патологий.

Гипогонадотропная аменорея развивается вследствие снижения секреции ГТГ (гонадотропных гормонов гипофиза). Такое состояние приводит к понижению функции яичников и сбою менструальной функции в виде аменореи. Причины снижения данного гормона могут быть связаны как с гипоталамусом, так и с гипофизом.

Факторами риска в развитии аменореи служат: физические и эмоциональные нагрузки, стрессовые ситуации, нарушения питания.

Центральные расстройства

Гипоталамические расстройства

Гипофиз не выделяет ФСГ и ЛГ, если гипоталамус не производит ГнРГ, не переносит его в гипофиз либо не освобождает его в пульсационном режиме. Ановуляция и аменорея возникают вследствие гипогонадотропного гипогонадизма.

Синдром Кальмана включает врожденное отсутствие ГнРГ и часто ассоциируется с аносмия (потерей возможности ощущать запахи).

Транспорт ГнРГ может быть нарушен вследствие компрессии или деструкции гипофизарной ножки или аркуатных ядер. Это может быть следствием влияния опухолевых масс, травмы, саркоидоза, туберкулеза, облучения или болезни Генда — Шиллера — Крищена.

Дефект пульсационного выброса ГнРГ может иметь место при нервной анорексии, чрезмерном стрессе, чрезмерных физических нагрузках (виды), гиперпролактинемии и конституционной задержке пубертатного развития.

Гипофизарные расстройства

Первичный дефект гипофиза является редкой причиной первичной аменореи. Дисфункция гипофиза обычно является следствием гипоталамической дисфункции. Эти нарушения могут быть вызваны опухолями, инфильтративными процессами в гипофизе или инфарктом гипофиза. Хирургия или облучения гипофизарных опухолей нередко приводят к уменьшению или отсутствию выделения ЛГ и ФСГ. Гемосидероз может вызвать откладывание железа в гипофизе, что приводит к нарушению продукции гонадотропы ФСГ и ЛГ.

Диагностика. Пациентки с первичной аменореей подлежат обследованию согласно особенностям фенотипической картины — отсутствием или присутствием матки и отсутствием или присутствием молочных желез. Отсутствие матки наблюдается при наличии яичек (при генетическом мужском поле) вследствие продукции мюллерового ингибирующего фактора или при мюллеровых агенезиях (при генетическом женском поле). Развитие молочных желез зависит от наличия секреции эстрогенов яичниками.

Пациентки, которые не имеют матки и развитых молочных желез, обычно генетически являются мужчинами с дефектом стероидного синтеза или различными степенями дисгенезия гонад, при которых имеет место адекватная продукция мюллерового ингибирующего фактора гонадной тканью, но синтез андрогенных стероидов является недостаточным.

Если молочные железы развиты, а матка отсутствует, этиология этих состояний может включать врожденное отсутствие матки (мюллерова агенезия) у женщин или тестикулярной феминизации у мужчин. В последнем случае эстрадиол производится как непосредственно яичковой тканью, так и путем периферической конверсии тестостерона и андростендиона, что вызывает развитие молочных желез.

Для пациенток с наличием матки, но отсутствующим развитием молочных желез, дифференциальный диагноз включает следующие состояния:

1) гипергонадотропный гипогонадизм (дисгенезия гонад у обоих полов, дефект стероидного синтеза у лиц с 46, ХХ);

2) гипогонадотропный гипогонадизм, который может быть следствием центральной, гипоталамической или гипофизарной дисфункции.

С целью дифференциальной диагностики этих двух состояний определяют уровень ФСГ в сыворотке крови. Повышение уровня ФСГ свидетельствует о гипергонадотропном гипогонадизме, сниженный или нормальный уровень ФСГ — о прогипогонадотропном гипогонадизме.

Обследование пациенток с женским фенотипом и первичной аменореей при отсутствии матки и молочных желез включает анализ кариотипа, уровня тестостерона и ФСГ. Специальные анализы проводят для выявления энзимных дефектов. Пациентки с наличием матки и молочных желез обследуются на наличие обструктивных аномалий репродуктивного тракта. Если нет нарушений в строении влагалища, шейки матки и самой матки, пациенток обследуют, как при вторичной аменореи.

Лечение. Пациентки с врожденными аномалиями репродуктивного тракта подлежат реконструктивной хирургическим операциям (гименотомия, резекция вагинальной перепонки, кольпопоэза и неокольпопоез) для возможности выхода менструальной крови при функционирующей матке или создание функциональной влагалища.

Пациентки с отсутствием матки и молочных желез подлежат лечению путем заместительной эстрогенной терапии для стимуляции развития молочных желез и профилактики остеопороза. Пациентки с развитыми молочными железами при отсутствии матки могут не нуждаться лечебного вмешательства.

Пациентки с наличием матки, но отсутствием молочных желез и гипергонадотропным гипогонадизмом часто имеют необратимую яичниковую недостаточность и нуждаются в назначении заместительной эстрогенной терапии. Пациентки с гипогонадотропным гипогонадизмом требуют дальнейшего обследования по алгоритму диагностики при вторичной аменореи.

Причины и профилактика аменореи

Аменорея является полиэтиологическим патологическим состоянием, развитие которого может быть обусловлено воздействием значительного количества различных причин, отличающихся в зависимости от типа. Первичная аменорея обычно развивается вследствие наличия следующих факторов:

• Анатомические пороки развития матки (заращение полости, которое называется атрезия, полное отсутствие органа), яичников (дисгенезия), при которых становится невозможным нормальное функционирование репродуктивной системы. Также на фоне нарушения оттока крови из полости матки на фоне аномалий строения матки развивается ложная первичная аменорея.
• Генетические нарушения – изменяются гены, которые отвечают за функциональное состояние различных структур репродуктивной и эндокринной системы.
• Врожденные заболевания, характеризующиеся изменением количества хромосом (синдром Шерешевского-Тернера).
• Врожденное нарушение, которое называется резистентность яичников и характеризуется отсутствием рецепторов в органе к регулирующему влиянию гормонов гипофиза.
• Гипопитуитаризм (снижение функциональной активности гипофиза), имеющий врожденное происхождение или сформировавшийся до полового созревания девочки.
• Нарушение регуляции активности гипофиза и гипоталамуса по типу обратной связи.

Развитие вторичной аменореи происходит вследствие воздействия большого количества факторов, к которым относятся:

• Систематические тяжелые физические нагрузки, включая спортивные тренировки.
• Перенесенные сильные стрессы.
• Нерациональное питание, которое характеризуется недостаточным поступлением витаминов, минералов, белковых соединений в организм женщины. Прекращение менструальных кровотечений является частым результатом диет, которыми изнуряют себя некоторые женщины, считающие, что они полные.
• Перенесенные патологические процессы, инвазивные манипуляции, результатом которых является образование спаек в полости и шейке матки с нарушением выхода крови.
• Заболевания щитовидной железы, сопровождающиеся повышением или уменьшением функциональной активности (гипотиреоз, гипертиреоз, тиреотоксикоз).
• Воспалительные, онкологические процессы в яичниках, приводящие к изменению функциональной активности железистой части органа (увеличение или уменьшение активности процесса продукции эстрогенов, прогестерона).
• Формирование гормонопродуцирующих опухолей гипофиза, вследствие которых нарушается функциональная активность половых органов.
• Нарушение метаболизма, сопровождающееся длительным повышением уровня глюкозы в крови (сахарный диабет тип 1 или 2).

Вследствие воздействия большинства провоцирующих факторов при вторичной аменорее развивается истощение яичников, уменьшается продукция эстрогенов и прогестерона, которые необходимы для нормального течения процессов овуляции и менструации. Предотвратить нарушение менструального цикла можно только в случае развития вторичной аменореи. Профилактические мероприятия направлены на предотвращение истощения яичников и нарушения гормонального фона

Женщине следует правильно питаться, обеспечивая организм необходимыми питательными соединениями, витаминами, минералами, избегать неблагоприятных воздействий на организм (токсические соединения, вредные привычки, чрезмерные нагрузки) Важно своевременно проводить лечение различной инфекционной, эндокринной или соматической патологии, которая может оказывать влияние на функциональное состояние яичников и гипофиза

Классификация

Если переводить дословно с греческого языка, то данная болезнь означает отрицание – «месяц» и «теку». Если говорить более простым языком, то это отсутствие менструации у женщин. Но этой болезнью называют не просто отсутствие месячных, а длительное отсутствие, которое превышает срок полгода, у тех представительниц прекрасной половины, которые старше шестнадцати лет, но младше сорока пяти. Данная болезнь показывает, что в женском организме произошел какой-то сбой. К этим сбоям можно отнести эмоциональное перенапряжение, психологическое состояние и биохимические процессы.

В зависимости от причины и механизма развития выделяют разновидности:

1. Ложная аменорея. К этому типу можно отнести, например, когда процесс менструации протекает нормально, но, по тем или иным причинам, кровь не покидает организм. Этому может служить, например, какая-либо врожденная патология, а также приобретенные в процессе жизни отклонения. Достаточно ярким примером этому может служить зарастание девственной плевы или влагалища. Здесь речь идёт о приобретенных механических препятствиях. Некоторые отклонения могут быть диагностированы только при помощи УЗИ, в любом случае слово «механические» здесь определяющее.
2. Истинная аменорея – отсутствие месячного цикла у девушек. Здесь проявляется отсутствие менструального цикла, но без видимых гормональных признаков и изменения репродуктивной системы. Способность женщины забеременеть теряется полностью.
3. Физиологической аменореей называют отсутствие цикла из-за различных возрастных отклонений. Отклонения могут возникнуть как во время взросления организма, так и по его окончании, болезнь может проявляться и сама собой заканчиться. Здесь уже речь не идёт о заболевании, так как это совершенно нормально. Например, некоторые женщины теряют способность к менструальному циклу во время кормления грудью. Или после беременности, пока организм восстанавливается.
4. Патологическая аменорея – это самый серьезный вид аменореи. Здесь речь идёт о нарушении в организме. В этом случае репродуктивная возможность может быть потеряна полностью. Чаще всего это бывает у тех девушек, у которых месячного цикла никогда не было, то есть у молодых или, наоборот, у женщин в среднем возрасте. Нарушения носят как функциональный, так и органический характер.

Дифференциальная диагностика аменореи

В связи с тем, что аменорея может быть симптомом разных заболеваний и следствием различных патологических изменений в системе гипоталамус — гипофиз — яичники — матка, вопросы дифференциальной диагностики приобретают особо важное значение, так как в зависимости от уровня поражения лечение аменореи различно. При проведении дифференциального диагноза следует исходить из особенностей клинической картины заболевания и данных гормонального и специального обследования больной.. Диагноз маточной аменореи легко уточняется нормальными показателями тестов функциональной диагностики и экскреции эстрогенов и прегнандиола.

Диагноз маточной аменореи легко уточняется нормальными показателями тестов функциональной диагностики и экскреции эстрогенов и прегнандиола.

Гнпоталамическая форма аменореи чаще функционального характера, гипофизарная аменорея имеет, как правило, органический характер с вовлечением в патологический процесс других систем и органов и часто сопровождается появлением симптомов, характерных для опухоли (головные боли, рвота, нарушение зрения и другое). Наиболее характерной особенностью этих аменорея центрального генеза является выраженное снижение секреции гонадотропинов, что дает возможность отдифференцировать их от других видов аменореи.

Прежде чем приступать к лечению аменореи центрального генеза, всегда необходимо тщательно исключить наличие опухоли мозга при помощи рентгенографии костей черепа, электроэнцефалографии, исследования глазного дна и полей зрения, а также специальных неврологических методов исследования. Яичниковые формы аменореи в основном генетически обусловлены пли связаны с наличием маскулинизирующих опухолей, которые часто бывают небольших размеров. В дифференциальной диагностике помогает определение экскреции гонадотропинов, которая, как правило, бывает выше 100 ЕД в 24 часа при всех видах врожденной яичниковой недостаточности. Диагноз склеро-кистозных яичникор уточняется определением экскреции 17-кетостероидов и тестостерона, данными рентгенопельвиграфии и снижением повышенной экскреции 17-кетостероидов после проведения пробы с инфекундином (10 дней по 2 таблетки). В диагностике маскулинизирующих опухолей яичника помогают данные рентгенопельвиграфии и определение повышенной экскреции андрогенов, особенно тестостерона.

В некоторых случаях для исключения надпочечникового генеза вирилизации проводится проба с дексаметазоном (по 2 мг в течение 2 дней), которая всегда бывает отрицательной у больных с маскулинизирующими опухолями яичника, исключая липидоклеточные опухоли.

Схема применения функциональных проб для дифференциальной диагностики различных форм аменореи

Для выяснения уровня поражения при аменореи проводится проба с прогестероном, эстрогенами и прогестероном (см. схему): вводят 1% масляный раствор прогестерона по 1 мл внутримышечно в течение 6 дней. Появление при аменореи менструальноподобной реакции будет указывать на наличие в организме больной достаточного количества эстрогенов.

Отсутствие реакции на пробу с прогестероном указывает на низкое содержание эстрогенов. В этих случаях следует проводить пробу с эстрогенами, входящую в циклическую гормональную терапию (этинил-эстрадиол 0,1 мг ежедневно в течение 15 дней, затем прогестерон по 10 мг 6—8 дней). Отсутствие реакции на проведение циклической гормональной терапии говорит о наличии маточной формы аменореи.

Виды

Классификация аменореи по этиологии включает более 20 разновидностей. С учетом функциональной активности яичников и матки выделяют истинную форму и ложную, которая обусловлена патологией влагалища. В зависимости от гормонального фона существует 3 вида, к которым относится гипергонадотропная аменорея, нормогонадотропная и гипогонадотропная. По времени возникновения болезнь делится на первичную и вторичную форму.

По длительности бывает 3 стадии:

• 1 степень — менструаций нет в течение 6–12 месяцев;
• аменорея 2 степени — нет месячных на протяжении 1–3 лет;
• 3 степень — тяжелая болезнь, когда менструальные кровотечения отсутствуют более 3 лет.

Первичная аменорея

Другие причины:

• гормональные нарушения — снижение функциональной активности гипофиза, гигантизм,  яичниковая недостаточность;
• патологии половых путей — заращение девственной плевы или входа во влагалище;
• наследственность — зачастую у ближайших родственниц пациентки были случаи позднего (после 16 лет) наступления месячных;
• недоедание — девушки-подростки часто сидят на строгих диетах или вовсе голодают, из-за чего не происходит нормальное развитие репродуктивной функции организма.

Вторичная аменорея

Наблюдается отсутствие менструальных кровотечений более полугода у женщин, которые ранее имели нормальные по длительности месячные. Вторичная истинная аменорея имеет множество причин: от нарушения регуляции менструаций на всех этапах до банального недоедания, интенсивных физических нагрузок.

Функциональная гипоталамическая аменорея

Патология характеризуется незначительными отклонениями в работе эндокринного отдела гипоталамуса, из-за чего не происходит нормальной овуляции и не наступают месячные. При этой форме нет никаких серьезных эндокринных болезней, поэтому вероятность выздоровления приближается к 100%.

Выделяют 3 основных причины функциональных нарушений:

• резкая потеря веса на фоне применения диет или голодания;
• неадекватные спортивные нагрузки, особенно у молодых девушек;
• тяжелые психоэмоциональные потрясения.

Среди всех звеньев патогенеза гипоталамической аменореи основную роль играет снижение синтеза и выделения в кровь половых гормонов гипофиза — лютеинизирующего (ЛГ), фолликулостимулирующего (ФСГ), а также эстрогенов, продуцируемых яичниками.

Психогенная аменорея

Заболевание проявляется на фоне длительного стресса или депрессии. Кратковременная психотравмирующая ситуация вряд ли вызовет патологию, поскольку для ее развития нужны серьезные гормональные перестройки. Болезнь связана с повышением в крови уровня “стрессовых” веществ — АКТГ, глюкокортикоидов, адреналина. Под их действием нарушается работа половой системы, не происходит овуляция.

К этой же категории аменореи относится мнимая беременность, возникающая у эмоционально лабильных женщин, которые долго и безуспешно пытаются забеременеть.

Физиологическая аменорея

Так называется отсутствие месячных во время беременности и после родов. Физиологическая аменорея также характерна для девочек до начала полового созревания и женщин, находящихся в менопаузе. В такие жизненные периоды выделения крови из влагалища в норме отсутствуют.

Лактационная аменорея

Одна из разновидностей физиологического отсутствия менструаций. Наблюдается у женщин, которые кормят ребенка грудью. Ее сроки не превышают первые 6 месяцев послеродового периода, зависят от частоты грудного вскармливания. Если малыш прикладывается к груди менее 6 раз в день, то функция яичников активируется раньше, и месячные наступают до истечения полугодичного срока после родов.

К данной категории относится большая группа нарушений менструального цикла, которые вызваны патологией в разных отделах эндокринной системы. Чаще всего бывает гипоталамо-гипофизарная и надпочечниковая аменорея. Также отсутствие менструаций наблюдается при гиперпролактинемии, вирилизирующей опухоли надпочечников, синдроме истощения яичников.